2型糖尿病中的胰岛素抵抗ppt课件.ppt

1,2型糖尿病中的胰岛素抵抗,从病因发病机理到临床诊断和治疗,2,胰岛素抵抗的定义,胰岛素抵抗是一种常见的病理生理状态，主要是靶细胞对机体循环中生理量胰岛素不能发挥正常生物学作用,3,2型糖尿病的病因,遗传因素胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌后作用缺陷饮食行为改变环境因素热卡摄入量热卡消耗其它,4,2型糖尿病的发病机理,5,胰岛素抵抗与疾病,糖尿病/糖耐量异常肥胖（特别是腹型肥胖）高血压脂代谢紊乱（HDL降低，LDL升高）多囊卵巢综合征黑棘皮病等等,6,胰岛素抵抗的起因与产生,缺乏体育运动是导致肥胖和2型糖尿病的主要因素饮食与运动的失调精神紧张与应激一些基因的缺陷其它,7,体育运动与肥胖和2型糖尿病,有规律的骨骼肌锻炼可以造成胰岛素信号成分的表达变化，特别是葡萄糖转运子运动能增加骨骼肌的血流量及到达靶组织的胰岛素水平，进而使代谢状态得以改善通过运动释放局部的缓激肽以刺激对葡萄糖的摄取耐力训练可大大减少肝糖的合成,胰岛素抵抗的起因与产生,8,饮食与运动的失调,每天需要的饮食量，即热卡摄入量：基本生理能量需要：生命器官基本活动(基础代谢)*摄食本身能量消耗社会正常活动能量消耗*体育锻炼消耗*能量物质吸收过多，消耗不平衡体重增加肥胖胰岛素代偿分泌增多失代偿食物摄入与能量物质吸收能量物质吸收不足，消耗状态不同，人体状况不同,胰岛素抵抗的起因与产生,9,其它与胰岛素抵抗有关因素,年龄药物吸烟游离脂肪酸各种脂肪因子TGF、TNF,胰岛素抵抗的起因与产生,10,胰岛素与受体结合及后续作用,11,胰岛素抵抗的分子水平发病机理,受体前胰岛素分子结构异常胰岛素拮抗物*胰岛素降解加速受体水平胰岛素受体基因突变胰岛素受体自身抗体肥胖对受体的影响*,受体后?TNF受体底物葡萄糖转运载体缺陷*各种关键酶活化障碍*胰岛素分泌障碍*,12,DilemmaonTreatmentofT2DM,糖尿病治疗指南与糖尿病治疗个体化糖尿病病人间差别治疗糖尿病药物种类每类中药物数量糖尿病药物治疗与病人行为的协调性如何判断病人状态何时切换或合并用药,如何判断胰岛素抵抗和抵抗程度,13,临床评估病史与体格检查药物，特别是胰岛素治疗反应实验室检查正常血糖胰岛素钳夹技术（Clamp）微小模型（MinimalModel）胰岛素耐量试验(动物研究应用较多)空腹胰岛素胰岛素抑制试验空腹血糖(FPG)/空腹胰岛素(FINS)比值OGTT血糖曲线下面积/胰岛素曲线下面积比值稳态模型（HOMA）*空腹胰岛素敏感性指数*,临床初步评估,科学研究,胰岛素抵抗的分析与临床使用,14,胰岛素抵抗评估的应用,许多医生渴望找到一种测定方法能用于临床评估每个糖尿病人胰岛素抵抗程度现今医疗技术水平条件，在临床工作中对个体的胰岛素抵抗作定量判定不太可能，也不必要复杂的胰岛素敏感性测定方法，如正糖钳夹技术及微小模型计算公式，因昂贵费时不可能常规用于临床在胰岛素测定法尚未标准化的今天，由于胰岛素测定的不可比性，使各种含有胰岛素的计算公式不能用于临床诊断,15,临床判定推荐,一般使用方法稳态模型（HOMA）等胰岛素敏感指空腹胰岛素敏感性指数对个体，数字有时并不代表严重性计算结果与临床实际情况分析，包括所有方法,16,临床药物治疗的选择必须考虑,胰岛素抵抗在体内有胰岛素时的严重程度糖尿病病程对内源性胰岛素的影响胰岛素抵抗持续存在高血糖使胰岛素抵抗加重低胰岛素水平使细胞对胰岛素的敏感性改变复杂化胰岛素抵抗贯穿2型糖尿病的整个过程，不同时期的治疗重点不同,17,2型糖尿病治疗的不均衡与自然病程,RevisedfromM,18,2型糖尿病中胰岛素抵抗的治疗,广义的针对胰岛素抵抗治疗，其实已经贯穿整个糖尿病治疗，降低血糖的基本处理，也是减轻胰岛素抵抗的基本要素狭义的针对胰岛素抵抗治疗，是指应用增加胰岛素敏感性的药物性治疗,19,针对胰岛素抵抗产生病因的治疗,遗传因素已存在的个体现在无法改变其遗传背景下代因素中，需要考虑环境因素改变现有饮食习惯中不良成分改变生活习惯中不良行为就未发糖尿病的人而言，如能做到饮食生活理想化，胰岛素抵抗将得到改善，甚至消失。,20,糖尿病治疗的五架马车与胰岛素抵抗,糖尿病教育糖尿病饮食控制糖尿病体育运动治疗糖尿病自我监控降糖药物治疗每个环节，都针对糖尿病病人，也都是减轻胰岛素抵抗的治疗,21,糖尿病教育,糖尿病教育中，指导糖尿病病人如何生活起居，对每个正常人也都是健康生活方式指导病人的治疗和如何自我监控，在改善血糖的前提下，也在改善胰岛素抵抗,22,糖尿病饮食控制,饮食控制也是治疗胰岛素抵抗的基本、也是首要因素胰岛素抵抗病人的饮食，就是糖尿病饮食普通糖尿病病人的饮食是健康饮食，是满足基本和一般社会活动需要的超出机体需要的饮食，长久必导致胰岛素抵抗,23,糖尿病体育运动治疗,导致胰岛素抵抗原因的另一主要因素是体力消耗相对热卡摄入过少，胰岛素抵抗的治疗自然要考虑到在饮食控制的配合下，循序渐进，到有规律定量运动运动治疗需要注意运动量的保持和饮食、身体健康状态相匹配，并注意安全针对胰岛素抵抗的基本治疗，减肥的基本治疗，糖尿病病人的高级治疗,24,糖尿病自我监控,糖尿病自我监控的内容血糖并发症药物使用饮食热卡、成份、内容生活方式变化血糖变化，往往意味着胰岛素抵抗的波动，监控是为了更好的控制血糖和并发症，保证生活治疗，同时也在保障胰岛素抵抗的改善,25,胰岛素抵抗的药物治疗,2型糖尿病的药物治疗也就是胰岛素抵抗的药物治疗不同类型的药物，针对胰岛素抵抗的侧重点不一样，针对不同情况的病人已经有专门的增加胰岛素的药物，但临床效果因人而异对体内有较多量胰岛素分泌的2型糖尿病病人疗效一般较好,26,糖尿病药物治疗的种类,针对胰岛素不足的药物1、细胞修复剂或再生剂2、胰岛素制剂3、胰岛素降解抑制剂4、胰岛素促泌剂（1）磺脲类药物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1,针对胰岛素抵抗的药物1、噻唑烷二酮类2、双胍类药物3、胰岛素受体激动剂4、L-酪氨酸衍生物5、化学元素针对葡萄糖产生过多的药物1、-葡萄糖苷酶抑制剂2、糖异生抑制剂,27,胰岛素增敏剂双胍类,降糖作用机制抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常,28,二甲双胍阻止IGT转化为糖尿病,29,二甲双胍应用总结,2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制,30,噻唑烷二酮类的作用机制,31,格列美脲的特点,格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节临床研究和实践中亚莫利发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性,32,-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素抵抗,作用机制,可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖作用部位在小肠上段，持续约4-6小时对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖,33,STOP-NIDDM是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，1429例IGT患者随机接受安慰剂或阿卡波糖(100mgtid)治疗3年，研究的主要终点是观察阿卡波糖能否延缓或预防IGT患者发展至2型糖尿病，次要终点是评价阿卡波糖对心血管事件的作用。,STOP-NIDDM研究,延缓2型糖尿病发生危险达36%逆转糖尿病进程降低大血管并发症降低新发高血压发生率和总体血压水平延缓IMT的进展约50%,34,其它降糖药物,其它降糖药物，包括胰岛素，都可以通过改善血糖等代谢指标，改善机体代谢状态，从而改善胰岛素抵抗达到改善