第7章 消化系统疾病.模版范丽玲

.,儿科护理学(第二版),黄玲主编,.,江西医学院上饶分院范丽玲,第7章消化系统疾病患儿的护理,.,主要内容,第1节小儿消化系统解剖生理特点第2节口炎第3节小儿腹泻第4节小儿液体疗法及护理,.,1理解小儿消化系统解剖、生理特点及其对消化系统疾病的影响。2了解鹅口疮、疱疹性口炎、溃疡性口炎的临床表现、治疗要点、护理诊断及护理措施。3理解小儿腹泻病的病因、发病机制、实验室及其他检查、治疗要点，护理诊断及健康教育。4掌握小儿腹泻病的临床表现及护理措施。5掌握小儿体液平衡特点、液体疗法常用溶液及配制、婴儿腹泻病的液体疗法。6理解几种特殊情况小儿的静脉液体疗法。,学习目标,.,第1节小儿消化系统解剖生理特点,一、口腔1.口腔黏膜薄、血管丰富、干燥：易损伤至感染。2.3个月内小儿缺乏唾液淀粉酶，不宜喂淀粉类食物。3.56个月时唾液分泌明显增多，常发生生理性流涎。二、食管年龄越小，食管相对越短。,生理性流涎,.,第1节小儿消化系统解剖生理特点,三、胃1.易发生溢乳。2年龄越小，.胃容量越小。3.婴儿胃排空时间随食物种类不同而异。,.,第1节小儿消化系统解剖生理特点,四、肠1.小儿肠道相对较长，黏膜血管丰富，有利于食物的消化吸收。2.婴幼儿肠系膜柔软而长，活动度大，易发生肠扭转和肠套叠。3.肠蠕动协调功能差，易发生粪便滞留甚至功能性肠梗阻。4.肠壁薄，通透性高，屏障功能差，引起全身性感染或变态反应性疾病。,.,第1节小儿消化系统解剖生理特点,五、肝1.小儿年龄越小肝脏相对越大。2.不易发生肝硬变，但在感染、缺氧、药物中毒等情况下易发生肝细胞肿胀、变性、坏死、纤维增生而影响其正常功能。六、胰腺1生后3个月以内的小儿不宜喂淀粉类食物。2.新生儿及婴幼儿胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性都较低，对脂肪和蛋白质的消化、吸收不够完善，易引起消化不良。,.,第1节小儿消化系统解剖生理特点,胎儿无细菌,母乳喂养双歧杆菌,人工喂养大肠杆菌,混合喂养大肠杆菌,肠道菌群,.,第1节小儿消化系统解剖生理特点,八、健康小儿粪便,.,第2节口炎,一、口炎的病因、临床表现及治疗,.,第2节口炎,.,三、护理措施（一）促进口腔黏膜愈合1保持口腔清洁鼓励患儿多饮水，进食后漱口，疱疹性口炎和溃疡性口炎，可用3%过氧化氢溶液或0.1%利凡诺溶液清洗溃疡面，清除分泌物及腐败组织，减少继发感染。较大儿童可用含漱液；鹅口疮宜用2%碳酸氢钠溶液。,第2节口炎,.,三、护理措施（一）促进口腔黏膜愈合2正确涂药（1）涂药前用无菌纱布或干棉球，放在两侧颊黏膜腮腺导管开口处或舌系带两侧阻断唾液，（2）用蘸有药液的棉签在溃疡面上滚动式涂抹，切不可涂擦，涂药动作应轻快、准确，以免加重疼痛，引起呕吐。（3）涂药后闭口10分钟左右再取出纱布或棉球，勿立即饮水或进食。（4）鹅口疮局部涂抹制霉菌素鱼肝油混悬溶液；疱疹性口炎局部可用疱疹净（碘苷），亦可喷西瓜霜、锡类散等；溃疡性口炎局部涂2.5%5%金霉素鱼肝油。,第2节口炎,.,三、护理措施（二）饮食护理1.除母乳外，选用温凉适宜的流质或半流质，富含维生素B和维生素C的饮食。2.对因疼痛影响进食者，可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。（三）防止继发感染及交叉感染1.注意护理人员及患儿的个人卫生。2.鹅口疮患儿使用过的水杯、奶瓶及奶嘴应放入5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后，洗净再煮沸消毒。3.疱疹性口炎患儿应与健康儿隔离，以防传染。（四）监测体温体温超过38.5(腋温)时，应给予降温措施。,第2节口炎,.,三、护理措施（五）健康教育1保持口腔清洁，降低口炎发病率。2均衡营养，提高小儿机体抵抗力。3小儿应养成良好的卫生习惯，进食后漱口，正确刷牙，保持口腔清洁。4疱疹性口炎的传染性较强，应注意隔离。,第2节口炎,.,第3节小儿腹泻,一、概述1.定义：小儿腹泻(infantilediarrhea)，或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病，严重者伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。2.发病年龄：6个月2岁。3.发病季节：夏秋季发病率最高。,.,分类,第3节小儿腹泻,分类,.,第3节小儿腹泻,.,病毒性肠炎的发病机制,第3节小儿腹泻,.,肠毒素性肠炎的发病机制,第3节小儿腹泻,.,第3节小儿腹泻,.,食物消化吸收障碍而积滞于上消化道至胃酸酸度下降,第3节小儿腹泻,.,四、轻型与重型腹泻临床表现的鉴别,第3节小儿腹泻,.,不同程度脱水的临床表现,第3节小儿腹泻,.,不同性质脱水的临床表现,第3节小儿腹泻,.,不同程度代谢性酸中毒的临床表现,第3节小儿腹泻,.,3）低钾血症A原因：吐腹时钾大量丢失。进食少，钾摄入不足。当脱水未纠正前，酸中毒时，钾重新分布。输入不含钾的溶液时，血钾被稀释。尿量增加后钾排出增加。,第3节小儿腹泻,.,3）低钾血症B临床表现：神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡、躯干和四肢肌肉无力、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱或消失。心率增快、心音低钝，心电图显示T波增宽、低平或倒置、Q-T间期延长、ST段下降、出现U波等。重者可出现心律失常而危及生命。,第3节小儿腹泻,.,3）低钙、低镁血症A原因：吐腹时钙、镁大量丢失。进食少，钙、镁摄入不足。输入不含钾的溶液时，血钾被稀释。活动性佝偻病和营养不良的患儿体内缺钙。B.临床表现出现手足震颤、惊厥，用钙剂治疗无效时应考虑有低镁血症。,第3节小儿腹泻,.,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,第3节小儿腹泻,.,（三）迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性感染未彻底治疗有关，以人工喂养儿多见。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数、性状及不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱。（四）“生理性”性腹泻多见于出生6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，生长发育正常。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常，不需特殊治疗。,第3节小儿腹泻,.,五、实验室及其他检查1血常规白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，正常或降低提示病毒感染，嗜酸粒细胞增多见于寄生虫感染或过敏性病变。2大便检查大便常规无或偶见白细胞者，为侵袭性细菌以外的病原体感染引起；有较多的白细胞常由各种侵袭性细菌感染引起。大便培养可检出致病菌；大便涂片发现念珠菌孢子及假菌丝有助于真菌性肠炎诊断；疑为病毒感染者应作病毒学检查。3血液生化检查血钠测定可提示脱水性质。血钾测定可反映体内缺钾的程度。血气分析可了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿同时测尿素氮，必要时查血钙和血镁。,第3节小儿腹泻,.,六、治疗要点原则：调整饮食；预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失调；合理用药，控制感染，水样便，一般不用抗生素，黏液脓血便可选用抗生素；对症治疗、加强护理、预防并发症。（一）调整饮食（二）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,第3节小儿腹泻,.,六、治疗要点（三）药物治疗1控制感染病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，一般不用抗生素。其他肠炎应对因选药。2微生态疗法常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等。3黏膜保护剂常用思密达。4对症治疗腹泻一般不宜用止泻剂；腹胀明显者可肌注新斯的明或肛管排气；呕吐严重者可肌注氯丙嗪或针刺足三里等。（四）预防并发症迁延性、慢性腹泻常伴营养不良或其他并发症，必须采取综合治疗措施。,第3节小儿腹泻,.,第3节小儿腹泻,.,八、护理措施（一）调整饮食，积极控制肠道内感染1调整饮食吐泻不重，鼓励患儿继续进食。除严重呕吐者暂禁食（不禁水）46小时。病毒性肠炎暂停乳类，改用豆制代乳品或发酵奶喂养。2严格消毒隔离制度感染性腹泻患儿应做好消化道隔离。3监测体温，控制感染病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗生素；细菌性肠炎、新生儿、幼婴、体弱儿（免疫功能低下）和重症者需用抗生素治疗。监测体温，体温过高者鼓励多饮水，并采用物理降温，或遵医嘱给予药物降温。,第3节小儿腹泻,.,八、护理措施（二）严密观察病情1观察生命体征2注意排便情况3观察酸中毒、低钾血症、低钙血症或低镁血症的情况，并及时报告医生，给予适时处理。（三）恢复体液平衡补充液体，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。（四）臀部皮肤护理勤尿布，勤洗臀部及会阴部。局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油；局部发红有渗液或有溃烂时，可采用灯光照射法。,第3节小儿腹泻,.,八、护理措施（五）健康教育1合理喂养指导2饮食及个人卫生指导3护理指导4预防指导,第3节小儿腹泻,.,第4节小儿液体疗法及护理,一、小儿体液平衡的特点1.体液的总量和分布,不同年龄儿童的体液分布（占体重的%）,.,第4节小儿液体疗法及护理,一、小儿体液平衡的特点2体液的电解质组成细胞外液主要的阳离子是Na；细胞内主要的阳离子是K。3水的交换年龄愈小，每日需水量越大。正常婴儿每日水的进、出量(体内、外水的交换量)约等于细胞外液的1/2，而成人仅占1/7。4体液调节主要靠肾、肺、血浆中的缓冲系统及神经、内分泌的功能调节。,.,第4节小儿液体疗法及护理,二、液体疗法时常用的溶液及其配制（一）非电解质溶液1.临床上常用的有：5%葡萄糖溶液（5%GS）和10%葡萄糖溶液（10%GS），前者为等渗液，后者为高渗液。2.张力：5%葡萄糖和10%葡萄糖为零张力的液体。3.作用：主要用以补充水分和热量，纠正体液的高渗状态或酮中毒。,.,第4节小儿液体疗法及护理,二、液体疗法时常用的溶液及其配制（二）电解质溶液10.9%氯化钠溶液(即生理盐水，NS)等张溶液。大量输入生理盐水，造成高氯性酸中毒，尤其在肾功能不佳时。2复方氯化钠溶液(林格溶液)等张溶液，但钾中毒或正使用洋地黄类药物的病人，含K+和Ca2+的溶液，均不宜使用。35%葡萄糖氯化钠溶液（5%GNS）又称5%葡萄糖生理盐水，为等张电解质溶液。4高渗氯化钠溶液临床上常用3%和10%氯化钠溶液，前者用于纠正低钠血症，后者用于配制各种混合溶液。,.,第4节小儿液体疗法及护理,二、液体疗法时常用的溶液及其配制（二）电解质溶液5.碱性溶液主要用于纠正代谢性酸中毒，常用的有：（1）碳酸氢钠溶液：1.4%碳酸氢钠为等渗液，市售5%碳酸氢钠为高渗溶液，可用5%或10%葡萄糖稀释3.5倍,即为等渗溶液。,.,第4节小儿液体疗法及护理,二、液体疗法时常用的溶液及其配制（二）电解质溶液5.碱性溶液主要用于纠正代谢性酸中毒，常用的有：（2）乳酸钠溶液：1.87%乳酸钠为等渗液，其需在有氧条件下，经肝脏代谢产生HCO3-而起缓冲作用，显效较缓慢。因此肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒时，不宜使用。市售的11.2%乳酸钠为高渗溶液，可用5%或10%葡萄糖稀释6倍，即为等渗溶液。,.,第4节小儿液体疗法及护理,二、液体疗法时常用的溶液及其配制（二）电解质溶液6.氯化钾溶液用于纠正低钾血症。常用10%氯化钾溶液，静脉滴注时稀释成0.2%0.3%浓度，最高浓度不超过0.3%（即100ml液体中加入10%氯化钾溶液最多3ml)，静脉缓慢滴入，任何时候都不可静脉推注，否则高血钾可致心肌抑制，有发生心跳骤停的危险。,.,（三）几种常用混合溶液的组成及临床运用,.,第4节小儿液体疗法及护理,二、液体疗法时常用的溶液及其配制（四）口服补液盐溶液(简称ORS溶液)1.其配方为：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g。临用前以温开水1000ml溶解之。2.张力：为2/3张溶液。3.应用：用于治疗轻、中度脱水无严重呕吐者。,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法液体疗法操作程序可概括为：目的：是纠正脱水和电解质平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。要求：补其所失，供其所需，纠其所偏。方法：基本方法是三定（定量、定性、定速）考虑：补液过程中应考虑，酸碱平衡和钾、钙、热量等问题。,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（一）口服补液（口服ORS溶液）1.适应证：适用于轻、中度脱水、无明显呕吐、腹胀的患儿，主要用于补充累积损失量和继续损失量。2补液量轻度脱水口服液量约5080ml/kg,中度脱水约80100ml/kg，于812小时内将累积损失量补足。继续损失量根据患儿实际损失补给。3补液方法少量多次喂服，每510分钟喂1次，每次1020ml。脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随时口服。4禁忌证新生儿、有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或有其他严重并发症的患儿。,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。1静脉补液原则输液实施过程中应遵循“三定”、“三先”、“三见”补液原则，即“定量、定性、定速”；“先快后慢、先浓后淡（电解质含量）、先盐后糖”；“见尿补钾、见惊补钙或补镁、见代酸补碱”。,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液2.定量,不同程度脱水的补液量（ml/kg）,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液3.定性不同性质脱水的补液方案,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液4.定速,（1）有休克,扩容：2：1等张含钠液20ml/kg，总量300ml，在3060分钟内快速静滴或缓慢静推。累积损失量：1/2总量扩容量，在先812小时静滴完。继续损失量：1/2总量1/3生理需要量：1/2总量2/3,在后1216小时静滴完,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液4.定速,（2）无休克,，,累积损失量：1/2总量扩容量，在先812小时静滴完。继续损失量：1/2总量1/3生理需要量：1/2总量2/3,在后1216小时静滴完,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液5纠正酸中毒主要的措施为去除病因，加强原发病的治疗。轻度酸中毒在补液后可自行纠正，不必补充碱性液体，重度酸中毒首选碳酸氢钠溶液。（1）无化验条件时，可按1.4%碳酸氢钠溶液或1.87%乳酸钠溶液3ml/kg可提高HCO-1mmol/L；必要时可间隔24小时重复应用。重度酸中毒急需治疗时，可先给5%碳酸氢钠溶液5ml/kg，提高HCO-5mmol/L,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液5纠正酸中毒（2）根据CO2CP测定值计算：5%碳酸氢钠ml数（22-患儿CO2CP）mmol/L体重（kg）1.0（3）根据剩余碱（-BE）测定值计算：5%碳酸氢钠ml数（-BE）体重(kg)0.5临床上一般先给计算总量的1/2，稀释成等渗液后静脉输入，遵循宁酸勿碱原则，以免发生碱中毒。,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液6纠正低钾血症补钾原则见尿补钾或治疗前6小时内排过尿。静脉滴注浓度不超过0.3%。滴速不宜过快，每日静脉补钾时间不少于8小时，严禁静脉推注。因细胞内钾恢复较慢，一般静脉补钾要持续46天。能口服时，改为口服补钾，当饮食恢复到正常一半时，可停止补钾。,.,第4节小儿液体疗法及护理,三、小儿腹泻的液体疗法（二）静脉补液7纠正低血钙和低血镁对营养不良、佝偻病、严重腹泻及输入大量液体、尿