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临床毕业生执业助理医师培训,什么是助理医师考试？,12年的助理医师分数线,12年的助理医师分数线曲线图,考试流程,考试形式之技能考试,考试形式之技能考试,考试形式之综合笔试,考试形式之综合笔试,实践技能考试方案表,2011年技能考试变化,2011年技能考试变化,病史采集,统一问诊技巧（2分）每道题目时间都是7分钟（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）,病史采集,简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性上呼吸道感染（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1.药物过敏史（1.5分）2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）,问诊：医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。*问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。有些疾病常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。,问诊概念及重要性,1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史,7、婚姻史8、生育史,6、月经史,9、家族史,问诊的内容,考试内容：现病史相关病史,病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1、起病情况2、主要症状的特点3、病情的发展与演变4、伴随症状5、诊治经过6、一般情况,现病史,相关病史,药物过敏史与该现患疾病有关的其他病史如：既往史个人史家族史女性：月经史婚育史,1、条理性强，抓住重点2、紧密围绕病情询问3、运用思维和判断4、语言通俗，避免暗示性提问和逼问5、注意病史采集过程中的态度,问诊技巧,4、避免重复提问。5、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,发热,简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：上呼吸道感染，高热惊厥（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分）生长发育、喂养状况（1分）2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分）,发热指机体在致热原作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，产热超过散热，体温超过正常范围。人体正常体温(腋温）36.0-37.0日波动范围不超过1变异:运动进餐老人妇女,发热概述,一病因分类（一）病因（二）发病机制,非感染性,1.感染性发热微生物感染占发热病因的大多数2.非感染性（1）无菌坏死物质的的吸收（2）变态反应性疾病（3）体温调节中枢功能障碍（4）内分泌代谢障碍性疾病（5）皮肤散热障碍（6）功能性发热,二临床特点1.发热程度（以腋温为标准）,高热39.1-41超高热41以上,2.发热分期（1）体温上升期（2）高热持续期17-10次/分（3）体温下降期,3热型（1）稽留热（2）弛张热（3）波状热（4）间歇热（5）回归热（6）不规则热,稽留热体温维持在3940以上;24小时体温波动范围1;持续数天至数周.常见于大叶性肺炎、伤寒等的高热期,弛张热体温常在39或以上；24小时内波动范围超过2；都在正常水平以上见于败血症、重症肺结核、风湿热、感染性心内膜炎,间歇热体温骤升至39以上持续数骤降至正常水平持续数小时至数天高热期与无热期反复交替见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,波状热体温缓升达39或以上；数天后又逐渐下降至正常；持续数天后又开始发热；如此反复多次；常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤,回归热体温骤升至39或以上；持续数天；骤降至正常水平；高热期与无热期规律性交替，见于回归热、霍奇金病,不规则热发热无任何规律可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等,（1）寒战（2）结膜充血（3）皮疹（4）皮黏膜出血（5）淋巴结肿大（6）伴肝脾肿大,4伴随症状,5问诊要点提示既往史个人史月经婚育史家族史,惊厥是痫性发作的常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌等运动性为主要表现，常伴意识障碍发作。痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出现，随原发病出现，又随原发病结束而结束癫痫：具有慢性反复发作性惊厥两种形式：癫痫性发作发热惊厥,惊厥,惊厥主要病因及分类,临床特点,2.全面(泛化)性发作（1）失神发作：又称为小发作，短暂意识丧失、停止当前活动,呼之不应，两眼瞪视不动。（2）强直-阵挛发作：也成为大发作，是最常见类型之一，以意识障碍和全身对称性抽搐为特征。（3）单纯失神小发作3.不能分类的痫性发作,临床特点,单纯性FS发作（即典型FS）首次发病在6月3岁；抽搐时间短，小于10分钟，多数小于5分钟；全身性发作（强直-阵挛）；24小时内仅12次发作；40%患儿有复发，但在56岁前停止。,热性惊厥,复杂性FS（非典型FS）多数专家认定FS转成癫痫的危险因素抽搐时间15分钟局限性发作24小时内3次的丛集式发作频繁的复发，5次（？尚存有争论）,热性惊厥,病史：年龄：新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱16月：颅内感染、低钙6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发作、颅脑外伤,惊厥的诊断,季节：夏秋季节:中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等冬春季节:流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD缺乏性低钙惊厥等,惊厥的诊断,惊厥的诊断,是否伴发热：无热者大多非感染性，但3月幼婴、新生儿、以及休克者例外。发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高。惊厥严重程度：顽固、反复、持续状态提示颅内病变。,简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺脓肿（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）,咳嗽指来自呼吸道粘膜、胸膜及其他部位的刺激传至咳嗽中枢，即引起咳嗽。1保护性反射动作2病理现象,咳嗽与咳痰,咳痰是借助咳嗽将呼吸道分泌物排出的现象。病理现象炎症,呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病其他,呼吸系统疾病,病因,发生机制,咳嗽动作全过程,咳嗽的性质咳嗽发作的时间与规律咳嗽的音色痰的性质和量,临床表现,1咳嗽的性质上呼吸道感染干性咳下呼吸道感染的早期胸膜炎（与支气管不通）湿性咳下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）,2咳嗽发作的时间与节律急性咳嗽慢性咳嗽发作性咳嗽变动体位引起咳嗽夜间咳嗽,3咳嗽的音色金属音调：气管受压声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,4痰的性质和量痰的性质粘液性浆液性脓性粘液脓性血性分层现象上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死组织颜色黄脓痰草绿色粉红色泡沫痰铁锈色气味恶臭,发热胸痛咯血呼吸困难哮鸣音杵状指(趾),伴随症状,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等。咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等伴随症状既往病史、过敏史、吸烟史检查结果相关药物,问诊要点,简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管扩张（右中下叶病变）总分：15分,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）咯血的特征、量、次数、颜色（2分）诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分）脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）2.诊疗经过（2分）抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.结核史、哮喘史、心脏病史（2分）,一.概念指呼吸道与肺组织出血伴咳嗽经口排出。出血多来自支气管动脉，血色一般呈鲜红色。,咯血,1支气管疾病2肺部疾病3心血管疾病4其他,病因,1.咯血与呕血的鉴别2.咯血量3.咯血时间4.年龄与生活习惯5.伴随症状,临床特点,咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、消化性渍病、肝硬化、肺癌、心脏病等急性胃粘膜病变等出血前症状喉部痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、出血方式咯出呕出血的颜色鲜红暗红、咖啡样、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物、胃液酸碱反应碱性酸性出血后症状血痰黑便，可为柏油样,1.咯血与呕血的鉴别,咯血量一次性（ml)24小时(ml)小量100100中等量100300100500大量300或窒息500或窒息,2.咯血量,长期间断咯血常见于支气管扩张症和肺空洞近期持续或间断小量咯血或痰中带血多见于肺癌,3.咯血时间,中青年咯血肺结核支扩二窄40岁以上有长期吸烟史警惕肺癌生吃石蟹、蝲蛄史者考虑肺吸虫病,4.年龄与生活习惯,伴发热伴胸痛咳脓痰伴皮肤粘膜出血伴杵状指（趾）,5.伴随症状,首先排出口腔、鼻出血及呕血询问年龄、病程、量与时间，血液的颜色与性状伴随症状既往病史相关检查结果诊疗经过,问诊要点提示,简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：开放性胸外伤、右侧气胸（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2.诊疗经过（2分）伤口是否覆盖、按压（1分）是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）,（1）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹等。（2）肺与胸膜疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸等。（3）心脏大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主动脉瘤、夹层动脉瘤等。（4）食管疾病：食管炎、食管癌（5）纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤及反流性炎等。（6）膈下：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。,胸痛病因,胸痛部位：胸痛性质：影响胸痛因素：发病年龄：伴随症状,伴咳嗽、咯血伴呼吸困难伴吞咽困难,临床表现,呼吸困难,患者主观感觉空气不足、呼吸费力客观表现：呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动伴有呼吸频率、深度与节律的异常,概念,1呼吸系统疾病2循环系统疾病3腹腔内容物增加使膈肌抬高4中毒5血液病6神经精神因素,1呼吸道狭窄阻塞2肺疾病3胸廓胸膜疾病4呼吸机功能障碍,病因,1.肺源性呼吸因难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.血源性呼吸困难5.神经精神性呼吸困难,(1)吸气性呼吸困难(2)呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸因难,代谢性酸中毒：急性感染：某些药物和化学物质中毒：,重症颅脑疾患：癔症：叹息样呼吸：,临床表现,(1)吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间明显延长，严重者伴“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。见于：喉、气管及较大气管的炎症、水肿、痉挛、异物或肿瘤。(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。见于：慢性支气管炎，哮喘等。(3)混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。,1.肺源性呼吸困难,劳力性呼吸困难（回心血量增多）端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰表现）心源性哮喘,2心源性呼吸困难,伴发热伴咳嗽、咳痰伴胸痛伴意识障碍,伴随症状,起病情况伴随症状及体征相关病史相关检查结果治疗反应,问诊要点,简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：甲状腺机能亢进症（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）二便、睡眠变化（1分）2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）,心悸,心悸是患者自觉心跳或心慌，伴心前区不适。心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力,概念,1.心律失常2.心脏搏动增强焦虑、抑郁型患者有轻度心律失常即可产生强烈心悸感；慢性心率失常如房颤的患者可无明显心悸感。,发生机制,1.心脏搏动增强心肌收缩力增强和心搏出量增加（1）生理性:情绪激动、精神紧张或剧烈活动过量饮用酒、浓茶、咖啡服用某些药物如甲状腺素、肾上腺素（2）病理性：各种器质性心脏病引心室肥大尚未发生心衰时其他，如甲亢、发热、贫血等,病因与临床特点,（1）心动过速窦速及阵发性心动过速（2）心动过缓窦缓、病窦、高度或完全性房室传导阻滞（3）其他期前收缩、房颤等,2.心律失常,由于自主神经功能紊乱引起，心脏本身无病变。多有社会心理因素影响，除心悸外尚有心前区刺痛、头晕、耳鸣、胸闷、失眠、多梦等，以中青年女性多见。,3.心脏神经症,（1）伴发热（2）伴心前区疼痛（3）伴呼吸困难（4）伴乏力、头晕、气短、皮肤粘膜苍白（5）伴消瘦、出汗、手颤、突眼等,4.伴随症状,1.心悸起病情况与特点2.伴随症状3.相关病史4.检查结果5.药物治疗效果,问诊要点提示,消瘦,一、消瘦概述体重是反映机体营养状态的重要指标。体内脂肪与蛋白质减少，短期内体重下降超过标准体重的10时，即称为消瘦。消瘦者不仅容易疲倦、体力差，而且抵抗力低、免疫力差、耐寒抗病能力弱，易患多种疾病。消瘦的中老年人易患骨质疏松消瘦的青年人常伴有肠胃疾病消瘦的女性易出现月经紊乱和闭经消瘦的儿童则有营养不良和智力发育的问题,病理性的消瘦一般都是短期内呈进行性的有体重下降前后测的体重数值对照，且有明显的衣服变宽松，腰带变松，鞋子变大以及皮下脂肪减少，肌肉瘦弱，皮肤松弛，缺乏弹性，骨骼突出等旁证。至于脱水与水肿消退后的体重下降，不能称为消瘦，不属于本节议论范围。,.继发性消瘦：由各类疾病所引起的消瘦。胃肠道疾病如胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡代谢性疾病如甲亢、糖尿病；慢性消耗性疾病如肺结核、肝病等；腹腔手术如胆囊切除术术后等也可能导致消瘦。如果短期内出现不明原因的消瘦，且伴有食欲不振、乏力倦怠等症状，经休息调整亦不恢复，则可能是罹患某些疾病的先兆。,五、病理性消瘦的常见疾病1、糖尿病：由于胰岛素分泌不足，引起糖代谢紊乱，血糖增高。并影响蛋白质和脂肪的代谢，导致体内营养障碍，造成消瘦。糖尿病的初期无明显症状。典型症状是“三多一少”饮水多、进食多、尿量多，体重减少，且伴有疲惫懒散、精神萎靡等症状。糖尿病的并发症较多，可祸及血管、神经、眼睛、心脏、肾脏等器官组织。早发现、早治疗至关重要。,2、癌症：不明原因的消瘦是许多癌症的信号。原发性肝癌早期症状常不明显，除有食欲不振、恶心、腹胀等消化道症状外，进行性消瘦和右上腹肝区不适应引起重视。胃癌早期没有特殊症状，但进行性消瘦很明显。腹腔恶性肿瘤增长过程中，也会首先表现为消瘦。造血系统恶性肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞瘤等。由于机体核蛋白代谢亢进，免疫力降低，同时体温持续升高，使得蛋白质大量分解，消瘦常为早期症状，并日渐加重。,3、肺结核：是由结核杆菌感染引起的慢性消耗性疾病。早期肺结核病人症状不甚明显，除经常“感冒”外，消瘦、低热是不可忽略的症状。故对于反复“感冒”不愈伴有消瘦的人，应去医院作X线检查及痰检以明确诊断。4、甲状腺机能亢进症：简称甲亢，是甲状腺功能增高，甲状腺素分泌过多，机体氧化过程加速、代谢率增高的一种疾病，表现为甲状腺肿大、突眼症等：可有多食易饥，消瘦，多汗，心悸，手抖，大便次数增多等兴奋亢进的表现。,简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肝硬化腹水,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2分）下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2分）有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分）诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分）2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2,水肿：组织间隙中有过多的液体积聚，造成组织肿胀的现象。浆膜腔积液：液体积聚在浆膜腔内,如胸腔积液、腹腔积液、心包积液分类1（按发生的部位与性质）全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙,注：不涵盖内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。,水肿概述,凹陷性水肿分度：轻度：仅见于皮下组织疏松处与下垂部位，如：眼睑、踝部、胫前及卧位时的腰骶部等，指压后凹痕较浅，平复较快。中度：全身组织水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，低垂部位皮肤崩紧发亮，甚至有液体渗出，同时伴有胸腔、腹腔积液。,凹陷性水肿非凹陷性水肿,分类2（按指压后皮肤凹陷程度）,全身性水肿局部性水肿,局部静脉回流受阻淋巴回流受阻血管神经性水肿,心源性水肿肾性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他,病因与临床特点,病因：主要是右心衰、大量心包积液、心包缩窄机制：体静脉压与毛细血管静水压升高以及钠水潴留所致水肿特点：首先出现于身体下垂部位，随体位变化而改变；水肿较坚实，移动性小；对称性、凹陷性水肿；多同时伴有颈静脉怒张，肝颈静脉回流症阳性，肝淤血肿大,心源性水肿,病因：见于各型肾炎和肾病机制：肾小球滤过减少、钠水潴留、大量蛋白尿引起血浆渗透压降低所致水肿特点：水肿晨起为著，首先出现在眼睑和颜面（即结缔组织疏松的部位），以后可波及全身；水肿发展较快，移动性较大；多伴有高血压，尿改变如血尿、蛋白尿和管型尿,肾源性水肿,病因：肝硬化失代偿期机制：门脉高压、肝淋巴回流受阻、清蛋白合成减少致血浆胶体渗透压降低、醛固酮灭活作用降低致钠、水潴留引起特点：主要表现为腹水也可出现下肢水肿；可有腹壁静脉曲张、蜘蛛痣,肝源性水肿,病因：慢性消耗性疾病蛋白丢失性胃肠病重度烧伤等机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点：水肿常从下肢开始逐渐蔓延全身，水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,营养不良性水肿,粘液性水肿：常在眼睑、颜面及下肢出现，为非凹陷性水肿，见于甲状腺功能低下。经前期紧张综合征：月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退特发性水肿：常出现在身体下垂部位，几乎都发生于女性。药物性水肿：见于糖皮质激素、性激素、胰岛素甘草等制剂应用中。以双下肢水肿多见，停药可消失。,其他原因的全身性水肿,见于局部炎症、肢体静脉血栓形成、下肢静脉曲张、慢性上下腔静脉阻塞综合症、血管神经性水肿、丝虫病等。多由于局部毛细血管通透性增加、静脉阻塞、淋巴回流受阻所致。,局部性水肿,淋巴回流受阻:如丝虫病表现：下肢患部皮肤粗糙、增厚，皮下组织亦增厚。,非凹陷性水肿,1.伴蛋白尿2.伴肝大3.伴呼吸困难4.局部水肿伴皮肤发红与疼痛5.局部水肿伴增厚粗糙,伴随症状,简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：梗阻性黄疸（胰头癌）（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）有无肝炎接触史，药物中毒史（2分）是否伴有腹痛或腰背痛（2分）是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2分）是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2分）2.诊疗经过（2分）内科、传染科诊疗情况（1分）影像学诊断情况（1分）（二）相关病史（3分）1.有无肝炎、肝硬变史（1分）2.有无胆道疾病史（1分）3.有无药物过敏史（1分）,黄疸：是指由于血中胆红素升高(34.2mol/L),导致的皮肤、粘膜、巩膜发生黄染的现象。黄疸既是症状又是体征隐性黄疸：17.134.2mol/L显性黄疸：342mol/L,黄疸,胆红素正常值：总胆红素（TB)1.7-17.1mol/L结合胆红素(CB)0-6.8mol/L非结合胆红素(UCB)1.7-10.2mol/L,1.按病因、病机：2.按胆红素性质：,溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸,非结合胆红素升高为主结合胆红素升高为主,分类,胆红素正常代谢过程,葡萄糖醛酸胆红素,胆红素,即:游离胆红素别名：非结合胆红素间接胆红素血胆红素特点：脂溶性高不能在血液中游离存在尿中不会出现,即：结合胆红素别名：直接胆红素肝胆红素特点：水溶性高可在循环中存在尿中可出现,1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸,（1）病因和发病机制：各种溶血性疾病先天遗传性溶血后天性获得性溶血,海洋性贫血遗传性球形红细胞增多症,自身免疫性溶血新生儿溶血误输异型血蚕豆病蛇毒伯氨喹啉阵发性睡眠性血红蛋白尿等,1.溶血性黄疸,（2）临床表现：黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色贫血：原发疾病表现：急性溶血：慢性溶血：,遗传性或家族性脾大,（3）实验室检查：胆红素：TBUCB尿胆原尿胆红素特点检查：急性溶血:血液检查:,尿隐血试验,贫血网织红细胞红系增生旺盛,(1)病因和发病机制：各种使肝细胞广泛损害的疾病，,如：病毒性肝炎肝硬化中毒性肝炎钩端螺旋体病败血症等,2.肝细胞性黄疸,(2)临床表现黄疸：浅黄至深黄色原发疾病表现：如乏力、食欲不振、厌油、恶心肝区疼痛、肝掌、蜘蛛痣、腹水、出血倾向等,（3）实验室检查：胆红素：TBCBUCB尿胆原尿胆红素血液检查：,肝功能损害,(1)病因和发病机制：胆管阻塞、胆汁排泄障碍肝内性：肝硬化毛细胆管型肝炎肝外性：胆管结石肿瘤,3.胆汁淤积性黄疸,(2)临床表现：黄疸：金黄色，甚至黄绿色皮肤瘙痒及心动过缓尿色深，粪便浅灰或白陶土色原发疾病表现：急性胆囊炎、胆石症胰头癌,(3)实验室检查：胆红素：TBCB尿胆原尿胆红素血清碱性磷酸酶及总胆固醇,或缺如,1.肝功能肝内酶缺陷间接胆红素2.多为家族遗传性,溶血性肝细胞性胆汁淤积性黄疸TBCBCB/TB30-40%50-60%尿胆红素+尿胆原或消失肝功能正常损伤可损伤,黄疸的实验室检查鉴别,伴发热：伴腹痛：伴腹水：伴肝大：伴胆囊肿大：伴脾大：,伴随症状,确定有否黄疸黄疸的起病黄疸的时间与波动情况黄疸伴随症状黄疸对全身健康的影响,问诊要点,简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性阑尾炎（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）有无类似发作史（1分）2.诊疗经过（2分）其他科室诊疗情况（1分）血、尿、便常规结果（1分）（二）相关病史（3分）1.胃肠道病史2.尿路结石史3.妇科病史,临床上根据起病的急缓分为：急性腹痛：需作外科紧急处理者称为“急腹症”慢性腹痛：,腹痛,急性腹痛：,腹腔脏器急性炎症急性胃肠肠穿孔脏器或肿块的扭转脏器破裂血管栓塞腹部病变胸腔疾病全身疾病,腹内疾病,腹外疾病,病因,慢性腹痛：1、腹腔脏器的慢性炎症：2、空腔脏器慢性梗阻或扭转：3、空腔脏器张力变化：4、实质脏器增大：5、消化性溃疡：6、腹内肿瘤：7、神经精神因素：,腹痛部位：腹痛性质与程度与时间：诱发与缓解因素因素：,临床表现,伴寒颤发热伴呕吐、腹胀、肛门停止排便排气伴黄疸伴血尿休克伴呕吐、腹泻伴呕血或柏油样便伴便血,伴随症状,恶心与呕吐,恶心是一种上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。常伴有面色苍白、流涎、脉搏缓慢、血压下降等迷走神经兴奋的表现。呕吐是胃内容物或部分小肠内容物，通过食管逆流入口腔而排出的一种反射动作。,概念,消化道大脑皮质内耳或化学物质内生代谢产物,刺激,延髓的呕吐中枢,呕吐,干呕有呕吐动作而无胃内容物的排出,可排出有害物质,频繁呕吐可造成水电解质紊乱、酸碱平衡失调及营养障碍,1.反射性呕吐2.中枢性呕吐3.前庭障碍性呕吐4.神经性呕吐,胃神经症神经性厌食症,迷路炎美尼尔病晕动症,病因,(1)消化系统疾病(2)急性中毒河豚有机磷砷铋(3)其他疾病,咽部受刺激胃及十二指肠疾病胃炎幽门梗阻腹腔脏器急性炎症（急性阑尾炎、胆囊炎、病毒性肝炎）急性腹膜炎、胆道蛔虫症、肠梗阻,泌尿生殖系统疾病结石急性肾盂肾炎眼部疾病青光眼屈光不正循环、呼吸系统疾病急性心梗心衰急性肺炎,1.反射性呕吐,（1）中枢神经系统疾病脑血管疾病、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑外伤（2）药物毒性作用吗啡洋地黄抗癌药（3）代谢紊乱和体内毒素刺激低钠血症尿毒症酮症酸中毒甲状腺危象妊娠呕吐,2.中枢性呕吐,1.呕吐时间晨起呕吐见于早期妊娠尿毒症慢性酒精中毒或功能性消化不良；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻2.呕吐与进食关系餐后即吐可能为神经性呕吐；进食后不久即吐多由食物中毒所致；餐后6-8h呕吐常见于幽门梗阻,临床特点,3.呕吐性质分喷射性呕吐与一般性呕吐，前者多为颅内高压所致，常无恶心前兆，吐后不感到轻松；神经性呕吐常无不适感，吐后可食。胃源性呕吐常有恶心前兆，吐后感到轻松。肝胆胰炎症、肠梗阻与胆道蛔虫症引起的呕吐常有恶心前兆，吐后不感到轻松，常干呕不止。4.呕吐物性质大量隔夜或隔餐宿食有腐败味，见于幽门梗阻胃潴留、十二指肠壅滞；若呕吐物内有胆汁，伴粪臭，提示肠梗阻,临床特点,伴腹痛、腹泻伴发热、黄疸伴剧烈头痛伴眩晕、耳鸣伴腰痛与肾区叩痛,伴随症状,1.呕吐的时间、特点与进食关系与呕吐物性状2.伴随症状3.有无不洁食物史，胃肠病史4.相关检查5.用药史及对常用止吐药物的治疗效果,问诊要点,简要病史：男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：结肠癌（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）血便性质与量、次数（2分）伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2分）是否伴有大便习惯改变（2分）是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况（2分）2.诊疗经过（2分）内科、传染科诊疗情况（0.5分）血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（1.5分）（二）相关病史（3分）1.有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1分）2.有无肝胆疾病史（1分）3.有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1分）,呕血与便血,呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。黑便上消化道出血，在肠腔里血红蛋白中的铁与肠腔内的硫化物结合，形成黑便柏油样便呕血一定有黑便，黑便不一定有呕血便血：消化道出血，血液由肛门排出。,概念,呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现,1.食管疾病：食管静脉曲张破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂,呕血,1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂4.上消化道临近器官或组织疾病5.全身性疾病,呕血,（1）血液病（2）急性传染病（3）尿毒症、呼衰,病因,2胃及十二指肠疾病：消化性溃疡慢性胃炎胃癌药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积手术/烧伤）,急性胃粘膜病变,3.门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂、肝癌4.上消化道临近器官或组织疾病胆囊与胆管结石、胆囊癌、乏特壶腹癌急性胰腺炎、胰腺癌,5全身性疾病（1)血液病:血小板减少性紫癜再生障碍性贫血白血病、DIC血友病等(2)急性传染病：流行性出血热钩端螺旋体病肠伤寒（3）其他尿毒症、呼衰,以上引起呕血的原因中：以消化性溃疡最常见其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变再次为胃癌,1.呕血前的先兆上腹部不适恶心2.呕血的颜色取决于出血量与血液在胃内停留的时间鲜红暗红咖啡色3.出血量与部位5ml以上便隐血试验阳性60ml以上黑便胃内潴血250-300ml可呕血出血量在500ml以下可无明显症状25%-30%休克,临床特点,伴上腹痛伴肝、脾大伴黄疸、右上腹痛、发热、胆囊肿大伴皮肤粘膜出血伴发热其他,伴随症状,1.确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因，呕血的颜色、量，有无周微循环衰竭表现。3.伴随症状5.相关病史6.相关检查结果,问诊要点,1.上消化道出血2.下消化道出血,便血,（1）小肠疾病（2）结肠疾病（3）直肠肛管疾病(4）全身疾病,便血病因,1.小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠等2.结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等3.直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等4.全身性疾病:血液病、尿毒症、某些传染病,便血的颜色影响因素：出血部位出血量血液在肠腔内停留时间2.血与便的关系,临床特点,血与便排便后有鲜血滴出或喷出肛门肛管疾病痔、肛裂血色鲜红不与粪便混合，附于表面痔、肛裂，息肉与粪便混合伴粘液慢性结肠炎息肉癌粘液血便或粘液脓血便菌痢溃结暗红色果酱样便阿米巴痢疾赤豆汤样血便，并有腥臭味急性坏死性肠炎排便频繁而量少肛门直肠疾病，直肠炎直肠癌,鉴别：1.食用动物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等,伴腹痛伴腹部肿块伴里急后重伴发热,伴随症状,1.血便的颜色，与粪便的关系，估计出血量。2.伴随的症状3.相关病史4.检查结果5.药物治疗效果,问诊要点,简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性脑出血（总分：15分）,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）是否请急救站看过（1分）治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）,大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括觉醒状态：对外界及自身的认知状态精神活动：思维、情感、记忆、意志等心理过程,意识,意识障碍,人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,意识障碍概念,颅脑疾病：,严重急性感染内分泌与代谢障碍：循环障碍药物与化学品中毒物理因素,中枢神经系统感染脑血管疾病颅内占位性病变颅脑损伤癫痫大发作或癫痫持续状态,2.全身性疾病：,病因与发生机制,嗜睡