室性心律失常VIP

室性心律失常,宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法,VT诊断线索1,VT诊断线索2,aVR导联起始R波胸前导联QRS波群同向性，高度提示VT。负向同向性，一般可以肯定为VT。（除外右室心尖起搏）正向同向性，绝大多数为VT。（除外SVT伴旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现）,VT诊断线索3,无人区电轴的SVT,窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT）左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于旁路插入心室部位的VT,VT诊断线索：室房分离,注意在、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时STT波形态的不规整往往是由于室房分离造成。,VT诊断线索：V1、V6形态,LBBB型VT,V1导联：左束支阻滞型r波30ms，S波降至顿挫和RS时限70ms符合任何一条均提示室速,V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速（前壁心肌梗塞时例外）,RBBBVT,右束支阻滞型单相R波或R波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室速.V6呈QR、QS、RS等,R/S1万/24hHolter有明显自觉症状/药物无效或不愿服药希望根治消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（IIb）非频发的室早、无症状者不属适应征,室早性心肌病,44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难既往高血压病史,吸烟史PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;无节段性运动异常;无瓣膜疾病MRI:无ARVD,符合扩心病表现CAG:无冠状动脉狭窄,Holter:24小时PVC33000,占总心搏的30%,室早的消融与心功能的改善,Ensite标测与靶点图术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62%24h的PVC:2200,右室和左室流出道并存病灶的室早,消融成功后,室早危害及消融益处,频发室早可导致左室功能障碍频发室早可引起扩张性心肌病室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返环的出口上消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能消融室早可消除和减少室颤及室速的发生,特发性室性心律失常类型,特发性室性心动过速：特发性室性早搏；特发性室颤；,室性心律失常的治疗策略,药物治疗：预防或终止VT，但属对症治疗，效果差；副作用；器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心脏除颤复律器（ICD）根治性疗法1外科手术2导管射频消融消融,特发性室颤,原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性早搏病灶可以达到预防室颤的目的。国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及Brugada综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。,室早触发特发性室颤的消融治疗,Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作,CircJ2008;72:10251029,室早触发ICD电风暴的消融,ICD植入术后发作电风暴Holter示频发单源室早触发多形室速、室颤,Ensite标测靶点处提前QRS波80ms靶点电位前可见舒张晚期电位,JCE2004:957-959,2006年ACC/AHA/ESC器质性心脏病室速消融指南,ICD置入术后频繁放电，药物治疗无效的室速(ClassI,C)；束支折返性室速（ClassI,C）；无休止单形性室速（ClassIIa）；低猝死风险、药物治疗无效或不能耐受的持续性室速(ClassI)或非持续性室速(ClassIIa)；陈旧性心肌梗死（EF40）患者，导管消融可考虑替代ICD治疗(ClassIIb)；局灶性起源触发多形性室速，导管消融控制室速风暴(ClassIIb)。,器质性心脏病室速消融现状,CHD：心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因。目前国外的VT消融多选择此类病例，已取得很好临床结果。DCM：心肌均纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础。导管消融成功率低，复发率高。ARVC：稳定室速可采用标测及拖带标测，尽管右室壁较薄，但消融仍须采用冷盐水灌注导管，这并不增加穿孔及心包填塞的风险。先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关，激动标测及拖带标测指导消融可获得成功，但复发率较高，三维标测系统的应用有助于提高成功率。束支折返性室速：可见于扩心病、冠心病及瓣膜病，心动过速折返环的主要组成部分为右束支和左束支。导管消融右束支或左束支，成功率甚至达100。,消融策略,局灶性VT折返性VT:关键折返通路；出口；多个小折返聚集？,点状消融线性消融片状消融,拖带现象(entrainment),Constantfusion,progressivefusionandtachycardiaterminationbypacingassociatedwithslowconductionareclassicalsignsofentrainment,拖带标测部位与折返环的关系,StevensonWG.etal.Circulation,1993,88:1647,隐匿性拖带-缓慢传导区PPI-TCL=30msS-QRS=EG-QRSS-QRS/TCL分类-出口（30%）-中心或近端（30%70%）-内环/旁观者（70%）,拖带与折返性心动过速,hadPPI-TCL20ms(37%vs10%,P=0.01)JCE.2004Dec;15(12)