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-,1,支气管哮喘,北京大学人民医院呼吸科主讲人：何权瀛教授,-,2,支气管哮喘,患病率2.0-5.0%，其中多数于12岁之前起病，近年来发现老年期也可发生哮喘。,-,3,定义,支气管哮喘是由肥大细胞、嗜酸细胞和T细胞参与的慢性气道炎症。此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间和/或清晨发作，常伴有广泛多变的通气受限，部分患者症状可自行缓解或经治疗缓解，同时伴有气道对多种刺激因子反应性增高。,-,4,特征,可逆性气道阻塞和气道反应性增高，支气管粘膜的慢性炎症是哮喘的病理生理学基础，是气道高反应性和气道阻塞的主要原因。由于哮喘的本质为气道炎症，因而最根本的治疗是抗炎，而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程。,易感者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,-,7,哮喘诱发因素,-,8,哮喘病因,室内变应原：屋尘螨、动物皮毛屑、蟑螂、霉菌室外变应原：花粉、霉菌药物：心得安、阿司匹林食物及食品添加剂病毒性上呼吸道感染吸烟：主动、被动空气污染：室内、外,遗传倾向多基因遗传,-,9,哮喘病因,低体重新生儿剧烈运动过度通气吸入冷空气胃食管返流月经期前不良心理精神刺激,-,10,非特异性激发物,杀虫剂DDV、蚊香来苏儿油漆、汽油涂料化妆品油烟,-,11,炎症细胞,单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞上皮细胞,-,12,炎症介质,组织胺前列腺素（PG）血小板活化因子（PAF）白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽腺苷趋化因子,-,13,细胞因子,白介素（IL）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（IFN-）细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（ET）肿瘤坏死因子（TNF-）,TH1优势：细胞免疫应答,TH0,TH1,TH2,IL2IL8IL12INF-TNF-,IL4IL5IL13IL6IL9IL10GM-CSF,B细胞产生特异性IgE,EO、BA、MC,(促进生长、分化、趋化、粘附、活化),组织胺LTPGPAF缓激肽腺苷,平滑肌收缩增生粘液腺分泌亢进血管通透性增加炎症反应增强,气道阻塞,遗传环境因素,TH2优势：体液免疫应答,-,15,临床表现,-,16,临床表现,症状：外源性过敏性哮喘：发作前先兆：喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳典型哮喘发作症状：呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽、有时咳痰体征：双肺弥漫性呼气相哮鸣音、呼吸频数，严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重,-,17,特殊类型哮喘,咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘,-,18,实验室和其他检查,1.血液常规：血液中嗜酸粒细胞增多、合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多2.痰检：嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓，透明的哮喘珠,-,19,实验室和其他检查,3.血气分析：早期、轻度晚期、重度PaO2PaO2PaCO2呼碱PaCO2呼酸或呼碱代酸PHPH,-,20,实验室和其他检查,4.肺功能测定：FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降。相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼夜节律（4-6AM最低、4-6PM最高）PEFR昼夜波动率20%,-,22,实验室和其他检查,支气管舒张试验：FEV1或PEFR改善率15%支气管激发试验：FEV1占预计值70%者方可进行激发物：特异、非特异性药物，运动指标：PC20-FEV1（使FEV1下降20%所需吸入激发物浓度），或PD20-FEV1HisPC207.8mmol,-,23,实验室和其他检查,5.胸部X线检查：发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加，缓解期可无异常。6.皮肤敏感试验：用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）,-,24,诊断步骤和要求,1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因-分型3.临床分期、分度,-,25,诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关；2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音；3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解；,-,26,诊断标准,4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难；5.症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验结果阳性：基础FEV1(PEFR)80%预计值，支气管舒张试验阳性PEFR日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性,-,27,支气管哮喘分期,急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周，并且肺功能恢复到发作前水平。,非急性发作期哮喘病情估价哮喘急性发作期分度的诊断标准,-,29,鉴别诊断,支气管哮喘与慢性支气管炎鉴别支气管哮喘与肺气肿鉴别支气管哮喘与急性左心衰鉴别支气管哮喘与其他疾病鉴别,支气管哮喘与慢性支气管炎鉴别,支气管哮喘与肺气肿鉴别,支气管哮喘与急性左心衰鉴别,-,36,支气管哮喘与其他疾病鉴别：上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞、肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管肺曲菌病，肉芽肿性肺病、弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞，支气管肺癌、纵隔肿瘤等。,-,37,治疗,治疗原则和目的：控制发作、防止复发,-,38,治疗,肾上腺糖皮质激素：抑制各种炎症细胞进入气道和活化，抑制炎症介质释放，减轻血管渗漏吸入剂：必可酮必酮碟安得新普米克都保普米克气雾剂辅舒酮口服剂：强的松静脉用针剂：氢化可的松地塞米松甲基强的松龙,-,39,治疗,急性发作期常用药物简介2受体激动剂：舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放吸入剂：喘乐宁（Salbutamal）喘康速（Terbutalin）,-,40,治疗,吸入后5-10min起效，维持4-6h，用于轻度哮喘发作，预防运动性哮喘。口服：舒喘灵博利康尼美喘清口服缓释剂：全特宁长效吸入制剂：SalmeterolFormoterol不良反应：肌颤、头痛、恶心、心悸、2受体数量下调,-,41,治疗,茶碱类：抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺分泌肾上腺素；兴奋呼吸中枢和呼吸肌，抗炎和免疫调节作用片剂：氨茶碱舒氟美葆乐辉静脉用针剂：4-6mg/kg0.6-0.8mg/kghr血药浓度检测：5-10ug/ml不良反应：消化系心血管CNS,-,42,治疗,M胆碱受体阻断剂：溴化异丙托品（爱喘乐），主要用于夜间哮喘和多痰者,-,43,治疗,白三烯受体拮抗剂：分为白三烯合成拮抗剂和白三烯受体抑制剂。白三烯受体抑制剂已用于临床，代表药为扎鲁司特，商品名安可来，对于运动性哮喘有保护作用，可减轻过敏源导致的早期及迟发性哮喘，有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩，对轻中度哮喘有良好疗效。每日应用40mg为最小有效剂量，口服2小时后起效，一周内症状改善。,-,44,治疗,其他抗炎剂：色甘酸钠，抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类：酮替芬曲尼司特,-,45,哮喘的吸入疗法,优点：吸入剂量小，全身不良反应少，药物直接到达靶位，起效快吸入方法：MDI雾化吸入存在问题与对策：吸入效果与吸入技术有关，主要问题是吸气与揿药同步性差,-,46,急性发作期哮喘治疗措施选择,轻度：2受体激动剂吸入、口服口服茶碱类口服安可来色甘酸钠吸入，肾上腺糖皮质激素吸入,-,47,急性发作期哮喘治疗措施选择,中度：2受体激动剂吸入、口服肾上腺糖皮质激素吸入茶碱类口服安可来联用M胆碱受体阻断剂吸入夜间哮喘者可用长效控释型茶碱或长效2受体激动剂,-,48,急性发作期哮喘治疗措施选择,重度：糖皮质激素静注、静点口服茶碱类静注、静点2受体激动剂持续吸入充分补液纠正酸碱失衡氧疗气管插管，机械通气,-,49,缓解期治疗,巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏