前列腺炎病历模板

患者李明，男性，65岁，汉族，已婚，农民，主因:尿频尿急尿痛1年，加重5天。于2016/12/23 13:25以“前列腺炎”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者1年前无明显诱因出现排尿次数增多，约1-2小时一次，尿时急迫，尿道内隐痛，尿后淋漓不尽感，小腹会阴部不适，睾丸精索坠痛，腰骶酸困，曾在当地诊所诊断为前列腺炎，口服药物有一定疗效，每遇劳累、饮酒、久坐、感冒而反复发作。近5天以上症状加重，出现排尿等待，尿线细，尿程短，费力，夜尿频，约2-4次，伴有疲乏无力、失眠多梦、眩晕，精神差，为求进一步诊治，于今日来我门诊并收住我科。无肾绞痛、尿道分泌物、恶寒发热。2.查体： T36.2 P65次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位,体查合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，软腭运动对称。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无充盁，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及异常呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散，心前区无隆起，心界不大，心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波，腹柔软，腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力级，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。3.专科情况：T36.2 P65次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg， 外生殖器如常，阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大，表面光滑，压痛明显，中间沟存在。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.3*10*9/L，淋巴细胞比率15.5%，中性细胞比率80.4%，红细胞4.4*10*12/L，血红蛋白136.0g/L,血小板计数106*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律72次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：8.6mmol/L。二、拟诊讨论：1.初步诊断： 前列腺炎2.诊断依据： (1)患者李明，男性，65岁，汉族，已婚，农民，主因:尿频尿急尿痛1年，加重5天。于2016/12/23 13:25以“前列腺炎”收住入院。 (2)体查：T36.2 P65次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg， 外生殖器如常，阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大，表面光滑，压痛明显，中间沟存在。 (3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.3*10*9/L，淋巴细胞比率15.5%，中性细胞比率80.4%，红细胞4.4*10*12/L，血红蛋白136.0g/L,血小板计数106*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律72次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：8.6mmol/L。3.鉴别诊断： (1)膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40-50岁出现排尿困难症状，但前列腺体积不大。 (2)前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬。学清PSA升高，前列腺穿刺活检。 (3)尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。三、诊疗计划：1.检查项目： (1)血常规、尿液分析； (2)肝胆、双肾B超，心电图； (3)肝肾功、抗O、类风湿因子检查。2.治疗方案： (1)请上级医师查看病人,协助诊治； (2)抗生素、改善