肠外营养及其配置-培训精ppt课件

关于营养支持,.,目录,一、简介营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义二、影响营养液稳定性的因素和对策2.1脂肪乳的稳定性2.2避免产生沉淀2.3其他药物的配伍禁忌三、PN混合配制四、营养处方要点五、药师在肠外营养支持中的作用,.,一、简介营养不良、营养风险、肠外营养支持,.,临床营养治疗目的营养不良,营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能障碍，对临床治疗产生不良影响。营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。住院期间营养不良发病率：欧洲30%，拉丁美洲50%，我国20%30%,.,营养风险,营养风险现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险营养风险不是指发生“营养不良”的风险营养支持对有营养风险（营养风险筛查评分3）的患者有可能带来临床结局的改善如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案,.,肠外营养,肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法肠外营养种类：1.完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需要量提供2.部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供胃肠功能正常、适应肠内营养者忌,.,肠外营养支持的并发症,1.机械性并发症中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置管静脉炎、导管异位2.感染性并发症导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染3.代谢性并发症高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱4.其他并发症肝肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积,.,二、影响营养液稳定性的因素和对策,.,死亡缘于营养液混合后的不稳定1994年FDA发出警告：2例患者死亡至少2例呼吸困难患者与使用混合后的营养液有关（不稳定或含有不溶性物质）尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒,.,影响营养液稳定性的因素和对策,一.脂肪乳的稳定性将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此为脂肪乳的“破乳”。影响因素：1.1pH值随着pH值的降低（pH5），乳剂越不稳定。50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏，因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%23%时有利于混合液的稳定。配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。配制液体的总量应1500ml，且3000ml。,.,1.2AA溶液氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。一般氨基酸的最终浓度2.5%。1.3电解质阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。阳离子最高浓度：（1）Na+100mmol/L：1L液体中最多加入6支10ml10%NaCl；TNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10%NaCl。（2）K+50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml15%KCl。（3）Mg2+3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml25%硫酸镁。（4）Ca2+长链脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性。可能是中长链脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。1.5脂质过氧化脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化的发生。,.,影响营养液稳定性的因素和对策,二、避免产生沉淀2.1磷酸二氢钙是最危险的结晶性沉淀。这种沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。pH值越高（pH值应6），温度越高，越易沉淀；氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀；有机磷制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类易产生沉淀；另外，配制PN时的混合顺序，应该较先加入含磷酸根的药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的几率。,.,2.2碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳酸钙沉淀。2.3草酸钙：大剂量使用维生素C时，维生素C不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合成草酸钙沉淀。pN中有一定浓度的钙离子时，维生素C应单独输注。,.,影响营养液稳定性的因素和对策,三、其他药物的配伍禁忌为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到pN中，尽量通过Y型管或侧管加入，不宜直接加入到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可以重新输入pN。,.,三、pN混合配制,.,pN混合配制,配制前“三查七对”钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释；在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，确认没有沉淀再加脂肪乳液体。,.,全合一（TNA）配制顺序：,磷酸盐,葡萄糖,先,微量元素,电解质,氨基酸,水溶性Vit,脂溶性Vit,脂肪乳,后,三升袋,边加边摇匀排气，摇匀混合物,.,pN混合配制,1.胰岛素、维生素C最好单独滴注；2.避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋；3.近年来的新的营养要素：丙氨酰谷氨酰胺注射液，必须稀释，最大浓度不应超过3.5%，与安达美存在配伍禁忌；-3鱼油脂肪乳注射液，占每日脂肪输入量10%20%；4.卡文注射液不能再添加：葡萄糖，脂肪乳；5.现配现用，24h内输完，最多不超过48h。,.,四、营养处方要点,.,营养处方要点,4.1合适的热卡2030Kcal/kgd4.2合适的热氮比NPC:氮=100150Kcal：1g4.3合适的糖脂比糖：脂=6：4or5：54.4胰岛素量：葡萄糖量=1单位：510g,.,五、药师在肠外营养支持中的作用,.,药师在肠外营养支持中的作用,药师在