经皮肾镜取石术护理查房.ppt

经皮肾镜取石术,查房目的：,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石的临床表现二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症三、熟悉PCNL的手术步骤与配合四、掌握PCNL的护理问题与诊断五、熟悉PCNL的健康教育知识,定义：,经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的打孔取石。英文简写为PCNL。,优点：,损伤小：切口小，出血少手术效果肯定，可达开放手术效果术后合并症少恢复快，住院时间短,缺点：,器械较贵技术精密，经验要求高手术时间较长有并发症时需改为开放手术,经皮肾镜取石术是一项技术性非常强的手术。我们知道，肾脏是血管非常丰富的器官，肾脏血流占心脏排出血量的1/4。既要尽量避免出血、又要努力取净结石、还要保护肾脏功能，这需要非常精细的手术技术。从某种程度上说，这个手比治疗肾癌的肾切除术难度大很多。,这项手术需要个体化治疗，就是要根据患者结石的部位、个数、大小、成分等具体情况来确定不同的通道位置、通道大小和相应的碎石工具。通道选择不当的话，可能增加出血、并发症和结石残余的风险。这要求非常规范的诊疗规程、精细的操作技术。,技术特点:,肾结石临床表现：,腰部疼痛：肾绞痛时肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。发作时，患者呈急性面容，成持续数小时，亦可数分钟即缓解。血尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿液呈红色，大部分通过化验尿才能发现。无症状：不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当然发生急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。,3、肾结石有开放手术史再发或残留结石,4、体外冲击波治疗失败的上尿路结石,1、肾结石,2、输尿管上段结石,适应症：,禁忌症：,1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6.糖尿病或高血压未纠正者。,病例汇报：,患者，曾凡珍，男，45岁，以“发现左肾结石3年余，左侧腰腹部疼痛5天”为主诉，于2018-07-15平诊入院。侧体温：36，脉搏：80次/分，血压：126/70mmHg，左侧腰腹部间断性疼痛，伴间断肉眼血尿，无恶心、呕吐，查体：左肾叩击痛阳性，彩超示：左肾多发结石。既往有乙肝病史，阑尾炎手术史，无药物过敏史。全腹CT示：左肾结石；腹平片：左肾投影区高密度影，考虑左肾结石。其余常规检查未见明显异常。诊断：左肾多发结石,麻醉方式：硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉手术体位：截石位，行输尿管插管后改俯卧位手术切口：12肋下缘与腋后线交界处做穿刺点,物品准备：,1、敷料包：手术衣、中单2、器械包：经皮肾镜包3、仪器准备：彩超机、输尿管镜、钬激光机、液压灌注泵4、一次性用物：11号尖刀、4号丝线、大三角针、16号双腔导尿管、一次性引流袋、石蜡油棉球、无菌保护套、脑外粘贴巾、伤口敷贴、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器，3000ml生理盐水,物品准备：,5、特殊用物：18号造瘘管、双“J”管、斑马导丝、输尿管取石钳、微创引流套件、耦合剂6、体位用物：三个体位垫、一个头圈,手术步骤与配合：,1、取膀胱截石位，递有齿海绵钳钳夹0.5%碘伏消毒会阴部皮肤，按结石位手术常规铺巾。2、插入输尿管镜，探查输尿管开口：输尿管镜连接冷光源及摄像系统，连接生理盐水灌注液，以保持视野的清晰。用石蜡油棉球润滑输尿管镜后，经尿道插入膀胱找到输尿管开口。3、患侧输尿管插管：将F5输尿管导管静输尿管镜插入患侧输尿管膀胱开口至输尿管上段或肾盂，插管成功后退出输尿管镜，留置输尿管导管。,手术步骤与配合：,4、留置导尿：递16号导尿管，润滑后，经尿道插入膀胱，注射器抽吸适量生理盐水注入导尿管水囊固定导尿管，连接引流袋。将导尿管与输尿管导管一起固定，并用无菌手套或双层无菌治疗巾包裹输尿管导管以保持无菌。5、更换手术体位：将患者改为俯卧位，腹部垫软枕以限制肾脏随呼吸的活动度。6、腰部切口皮肤消毒、铺无菌巾、贴脑外粘贴巾：递有齿海绵钳夹0.5%碘伏纱块消毒皮肤，按腰部手术常规铺无菌巾，脑外粘贴巾。,手术步骤与配合：,7、建立工作通道：（1）在彩超定位下行经皮肾穿刺，穿刺针刺入肾收集系统后取出针芯，见液体溢出显示穿刺成功；从穿刺针鞘插入斑马导丝，使之进入输尿管上段或盘曲在肾盂内。（2）递11号尖刀切开穿刺点皮肤及皮下组织。（3）退出穿刺针鞘，用筋膜扩张器套在斑马导丝上，扩张穿刺通道。由8号逐级扩张到18号，经18号筋膜扩张器置入外鞘。8、碎石：递输尿管镜通过外鞘进入肾脏观察，寻找结石和导丝位置。找到结石后，从输尿管镜工作通道撤除斑马导丝，插入钬激光光纤，将结石击碎。,手术步骤与配合：,9、取出碎石：结石被击碎后，3mm结石可随冲洗液流出，大的结石用取石钳取出。10、留置双“J”管：递导丝和双J管从输尿管镜工作通道插入，助推导管将双J管前端送入膀胱，另一端置入肾盂，撤出导丝，助推管、退出输尿管镜。11、留置肾造瘘管：递肾造瘘管经外鞘置入，拔除外鞘，递有齿镊、大三角针4号丝线将肾造瘘管缝于皮肤固定，连接引流袋。12、覆盖切口：递乙醇棉球消毒皮肤，伤口敷料覆盖切口。,注意事项：,1、俯卧位时注意保护面部，避免长时间受压，将头部置于适宜的头圈中，保护好眼睛。2、术中生理盐水保持通畅，保证换水时不断水。3、术中随时做好抢救准备，注意患者有何不适，及时观察尿液及灌注液的颜色，出血多时遵医嘱用好止血药或停止手术，巡回护士密切观察患者呼吸、脉搏、血压、心电图、血氧饱和度、灌注液的出入量等，及时观察病人有无稀释性低血钠的征象。4、术中搬动病人要注意各种引流管的保护，以免脱出。5、术中注意病人的保暖。,3、有体温过低的危险与术中需要大量冲洗液冲洗有关,4、术中有出血的可能与穿刺、碎石过程中损伤肾血管有关,1、焦虑与担心手术不成功，结石取不干净，术中疼痛有关,2、有皮肤完整性受损的危险与术中摆放俯卧位有关,护理问题与诊断：,健康教育：,嘱患者出院后注意休息，3个月内避免重体力劳动，指导患者在置管期间不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作，防止双J管脱落或上下移动。告知患者，在留置双J管期间由于导管的刺激，可能会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，一般经多饮水和对症处理均能缓解，不必紧张。嘱患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，使尿液呈稀释状态，减少尿晶体的形成。指导合理膳食，少吃豆制品、菠菜等含钙高的食品，避免进食咖