截肢术-赵永恒

1,截肢（指）术,2015.07.29,赵永恒,2,目的,1、挽救生命2、创造一个理想无痛而有动力的残端。,3,概述,截肢术是指通过外科手术的方法切除肢体的一部分或全部，为一破坏性极大的手术，手术后将出现严重残疾。严格掌握手术适应证。万不得已的手段，必须征得本人或家属的同意，上报医务科备案。,4,适应征,周围血管疾病：如糖尿病足创伤：肢体末端碾压综合分数（MESS）烧伤、电击伤及冻伤感染肿瘤,5,肢体末端碾压综合分数（MESS）:小于等于6分保肢；大于7分截肢,6,一手部截指,1.唯一绝对适应症：不可逆性的血供丧失。2.考虑因素：皮肤、血管、肌腱、神经、骨和关节。出现3个以上需要处理，则有很强的截指指证。3.小儿：无生机或者显微手术不能挽救。,7,（一）治疗原则,1.掌背侧皮肤无张力缝合2.双侧指神经：利刀短缩，距断端至少6mm3.双侧指动脉：电凝或者结扎4.肌腱：向远端拉出，切断使其回缩5.骨折断端：平、滑，软组织覆盖；如关节处：切除骨端膨大部分,8,（二）注意事项,1、关节层次的毁损伤：咬除关节软骨原因：1、关节面软组织不能附着，导致疼痛2、关节积液产生，影响伤口愈合2、甲根残留，行甲根切除，适当修建甲上皮否则崁甲、疼痛明显,9,（三）6个可能出现的失误,1、骨短缩不够，皮肤缝合过紧导致皮肤坏死或残端痛；正确处理：适量短缩指骨，不产生过大张力2、关节部离断，清创未处理关节软骨及指骨两髁突，残端膨大，突出皮下，外观欠佳。皮肤与骨骼不能牢固附着，来回滑动，影响捏持运动；正确处理：咬除残端关节软骨及指骨两髁突,10,（三）6个可能出现的失误,3、伸屈肌腱包绕残端缝合，收缩时相互牵拉，影响本指及其他手指的协调活动；正确处理：伸屈肌腱切断后，任其回缩，不要包绕残端相互缝合4、指神经残端未短缩，术后挤压致残端痛；正确处理：抽出神经后剪断，回缩至软组织内,11,（三）6个可能出现的失误,5、指动脉未做结扎，致皮下血肿，愈合不良；正确处理：结扎或者电凝，或者缝皮时深缝一针6、矢状面缝合致伤口位于指腹，“猫耳状”突起；正确处理：冠状面缝合，使伤口位于指端或者背侧；两侧方皮角剪成钝圆形。,12,13,14,15,示指近节截指可以做第二掌骨截指，中环指保留（抓握功能）；小指近节截骨，有时考虑外观可以做斜行截断。,16,二截肢（一）分类,根据伤口是否缝合分为：闭合性截肢术（有皮瓣设计，一期愈合）开放性截肢术（疤痕愈合、需二期手术）根据截肢的外形分为：环状截肢术瓣状截肢术,17,（二）截肢平面的选择理想截肢平面,上臂：从肩峰向远端量至1520cm的范围前臂：从鹰嘴向远端量至515cm的范围大腿：从大转子向远端量至1525cm范围小腿：从胫骨平台向远端量至515cm范围,18,（三）皮瓣设计及其要求,1.皮瓣的设计,（1）定截骨平面（2）测量残肢周径（3）残端直径=周径1/3或者周径/兀（3.14）（4）前长后短皮瓣直径的1/3为后瓣、2/3为前瓣（5）两侧的交点：内、外侧中线上略高于截骨平面0.51cm处,19,（三）皮瓣设计及其要求,2.皮瓣要求,（1）、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜（2）、上肢皮瓣前、后瓣等长（3）、下肢皮瓣前瓣长于后瓣（4）、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧,20,上肢皮肤处理,上臂和前臂截肢：前后皮瓣一般等长，但是一般对于前臂长残肢，为了使瘢痕移向背侧，屈侧的皮瓣要长于背侧。腕关节离断：由于掌侧的皮肤厚实与耐磨，因此掌侧的皮瓣要长于背侧的皮瓣。,21,下肢截肢皮肤的处理,小腿截肢：后侧的屈肌皮瓣长于前侧的伸肌皮瓣大腿截肢：前侧屈髋肌群的皮瓣长于后侧的伸髋肌群的皮瓣膝关节离断：股四头肌肌腱强大，所以要长于腘窝肌的皮瓣踝关节离断：跟部的皮肤是人体最厚实的皮肤，要长于足背的皮瓣,22,23,24,25,26,27,（四）.切口的选择,环状截肢术环形切口：感染肢体瓣状截肢术瓣状切口：无感染肢体,28,环形切口手术步骤,29,瓣式截肢术手术步骤（1）：大腿为例,按事先皮瓣设计线切开皮肤、皮下,30,31,手术步骤（2）,于股三角内分离、结扎股静脉和股动脉.结扎方法,32,33,手术步骤（3）,沿着回缩皮瓣线切断肌肉,34,肌肉的处理浅层肌肉：截骨平面远侧约2cm处切断深层肌肉：浅层肌肉回缩的边缘残端：一薄层肌肉覆盖，圆锥形残端。,35,36,37,38,39,手术步骤（4）,处理坐骨神经：将坐骨神经轻轻向外拉出、将普鲁卡因注入到神经鞘膜内封闭后切断，使其回缩至近端肌肉内,40,手术步骤（5）,环切并推开骨膜于截肢平面锯断股骨，锉平残端用骨蜡填充骨髓腔止血腓骨高于胫骨23cm,41,手术步骤（6）,加压，检查残端主要血管结扎是否牢靠放松止血带，彻底止血,42,手术步骤（7、8、9）,生理盐水冲洗残端分层缝合肌肉筋膜皮肤皮下于深筋膜下放置橡皮引流条（管）（4872小时后拔除）,43,（五）上肢截肢部位的选择,44,拇指的重要性,1.单侧拇指全部缺失，或者单侧手除拇指外其余四指全部缺失，属于肢体残疾四级2.双侧拇指全部缺失，或者双侧除拇指外其余手指全部缺失，属于肢体残疾三级人手70%运动是由拇指、示指与中指共同完成的。,45,（六）下肢截肢原则,膝上或膝下残肢的形状最好是倒锥形，且骨骼最好没有任何的弯曲变形残肢的末端最好有足够的软组织作为衬垫，以确保残肢的有效长度残肢骨骼的末端也必须经过适度的修整，膝下截肢患者，腓骨最好比胫骨短2cm-3cm，以避免残肢末端皮肤受到过多的拉牵力量,46,47,48,49,足部截肢,尽量保留足长度，这在步态周期中静止时相的末期使前足具有足够的后推力。Pirogoff截肢Chopart截肢Lisfranc关节离断足趾截肢或跖趾关节离断,50,塞姆截肢,现在，足踝部截肢普遍采用赛姆截肢术。踝关节离断后会留下胫骨、腓骨的骨尖，末端无法承重。另外，以前常采用的皮罗果夫截肢、博伊德截肢以及肖帕特关节离断术，由于常出现足变形，加之皮肤瘢痕、末端承重不佳等因素的影响，目前也很少再应用。,51,塞姆截肢,52,53,54,55,（七）术后并发症与防治,出血或血肿止血不彻底或结扎松脱所致。一旦形成，应予抽吸并加压包扎感染适当引流及术后足量、有效抗生素的使用，必要时需再次截肢。术前、术中用抗生素坏死再次修整残端关节挛缩可予适