分娩镇痛的金标准

,分娩镇痛：“金标准”,理想的分娩镇痛标准,分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全，理想的分娩镇痛应满下列条件：对母婴影响小；易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与和配合分娩过程；必要时可满足剖宫产的要求。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会（ACOG）,产痛、宫缩、产程、产力更重要的是?,ACOG：更重要的是产痛！产痛管理整个分娩过程中，对疼痛的关注应该是第一位的，让产妇在分娩中忍受剧痛是不人道的。其他问题可以通过助产、缩宫素等手段来处理。目标让产妇在微笑、愉悦中分娩，而不是在呻吟、痛苦、挣扎中迎接新生命的到来！,分娩镇痛的方法多模式镇痛？,分娩镇痛法镇痛有效率非药物性精神安慰法10%（中国）TENS25%水下分娩不确切针刺镇痛不确切药物性吸入性镇痛（N2O)50%阿片类药物50%-60%会阴神经阻滞局限椎管内阻滞PCEA、CSEA、CSA95%（发达国家）,现状推荐意见,IEI：适于产程短、宫缩强、疼痛剧烈产妇，1.25mgBup+10ugSF（10ml）45s内注射CEA：LD10ml，0.0625%-0.125%Bup或0.1%Rop，1-2mg/LF或0.25-0.5mg/LSF，10-12ml/hPCEA：bolus8-10ml，LOT30min，20ml/hCSEA：SASF2.5-10ug或F10-25ug，0.125%Bup2ml或0.2%Rop1.5mlCSA：追加量为LD的1/2-1/3,科学评价“金标准”,最大限度无痛，起效快，效果确切安全，对胎儿、新生儿无影响不影响产程进展产妇清醒，参与产程进展，满意度高没有或最低程度的下肢运动阻滞能转为剖宫产所需麻醉作用持续整个产程？技术含量高，需麻醉医师的操作？技术风险，3%的镇痛失败率,争议宫缩、产程、产力、分娩结局,椎管内阻滞LD30min内对宫缩强度和持续时间有所影响，但不影响分娩过程。第一产程停滞的危险因子：主要因素：PROM、初产妇、引产、35岁次要因素：硬膜外阻滞（第4位）第二产程抬头下降停滞的危险因子：主要因素：初产妇、婴儿体重、硬膜外镇痛中国在宫口开全常规停药：临床经验？,争议镇痛时机,目前，宫口开大3cm进入活跃期乃常规。潜伏期产妇已有显著的疼痛且占第一产程的2/3时间潜伏期镇痛？！WongCA.NEJM2005ACOG2006、ASA2007Guidline只要产妇有镇痛要求即可实施分娩镇痛，而硬膜外阻滞通常是优先的选择宫口开大6-10cm，还需镇痛吗？！关键：掌握好宫口大小与用药剂量的关系,争议WalkingEpiduralAnalgesia,理论上产妇在分娩中采取直立体位有利于宫口的扩张和胎儿的娩出。降低局麻药的浓度影响镇痛质量感觉运动阻滞分离产妇监护仪、胎心宫缩监护仪、开放静脉输液等限制因素？一味片面追求WEA无实际意义，应更关注镇痛质量及在此基础上尽量不影响宫缩、产程和产力等！,进展PCEA：产妇参与，按需给药,推荐配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-100ml0.1%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+2g/ml芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+0.5g/ml舒芬太尼50-100ml参数设定：背景剂量仍是争议的焦点之一。PCA模式：PCADose6ml,Locktime15min1hlimits24ml宫口开全停泵,进展CSEA：起效快、镇痛佳，早晚皆宜,蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-25g舒芬太尼5-10g布比卡因1.25-2.5mg罗哌卡因2-3mgSA给药SF7.5ug可能会引起子宫过度兴奋和胎心率异常国人RopMLAD2.11mg，95%CI：1.9-2.32,进展CSA：新思路,微导管：德国BRAUN，Spinocath22G（内径27G)或24G(内29G)鞘内注射药物：舒芬太尼、吗啡优点起效快、微量给药、血流动力学稳定减少对产程、宫缩、产力度影响增强全产程镇痛的完善率、满意率和孕产妇的安全性缺点PONV、PDPH、FHRV,分娩镇痛的适应症,无剖宫产的适应证无硬膜外穿刺的禁忌症产妇自愿,分娩镇痛禁忌症病例排除标准,椎管内阻滞禁忌症产程进展异常（产程延长或停滞）或有产科干预体质量60kg或90kg可疑巨大胎儿、胎儿畸形拟行计划性剖宫产或不能排除胎儿窘迫产妇依从性差、不能准确叙述治疗反应，或不愿科研严重心肺、肝肾、血液等疾病，抑郁症或使用MAOI或其他抗抑郁治疗酗酒、药物滥用者,产妇申请分娩镇痛产科、麻醉科评估，签署知情同意书宫口开至2-5cm入室监测产妇生命体征、胎心律及宫缩，面罩吸氧，开放静脉经L2-3行EA操作，置管3-5cm，LD注药，调控阻滞平面为T10，完善分娩镇痛记录单监测评估VAS、改良Bromage评分、血药浓度、Apgar评分、血气分析、NBNA宫口开全停止EA，第四产程需要时给予LD,操作规程：EA,风险控制对策,充分了解产妇全身及妊娠与骨盆情况，排除难产标准按照麻醉标准选择产妇，规范操作，标准用药兼顾母婴安全，及时评估VAS、指导PCA泵操作，与助产师保持联系，检查PCA泵运行情况、评估记录镇痛效果及不良反应，及时处理有关问题由麻醉科医师、产科医师、助产师共同组成APS，运作前进行必要的培训，达成共识，了解分娩镇痛的方案和应急预案;APS成员还需对产妇及其家属加强宣教通过分娩前访视，发放书面材料开展健康教育等途径来实现强化医疗安全，持续改进质量，建立临床路径,BD公司在无痛分娩领域所做的贡献,协助医院成功为无痛分娩特需服务立项并申报物价,协助