重症医学科岗前培训ppt课件

.,重症医学科常用规章制度、职责、技术规范、操作规程（岗前培训）,2012.11,.,一、规章制度,（一）知情同意制度1、在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2、ICU知情同意书的内容包括:有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善，及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。,.,一、规章制度,（一）知情同意制度(1)在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字，并注明与患者的关系。(2)知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。(3)家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年于女、祖父母、外祖父母、成年兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。(4)委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。,.,一、规章制度,（一）知情同意制度3、紧急避险时，以维持病人生命安全为原则:(1)危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后万可执行。(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。,.,一、规章制度,（二）对进入ICU的病人初始评估制度1、一般观察，（I）、根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。（2）、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。（3）、确认ICU所有的监护仪己校对并正确连接。2、呼吸系统（I）、确认呼吸机已连接和调整。（2）、检查气管插管的位置和气囊容量。（3）、接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。（4）、确认胸引管开放并引流。（5）、如在lCU开始机械通气，初始吸入氧浓度为60-100垢，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。（6）、如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。（7）、经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。,.,一、规章制度,（二）对进入ICU的病人初始评估制度3、循环系统（I）、检查心率和心律ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。（2）、评价体循环比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压(如有漂浮导管)。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力(如有漂浮导管)。,.,一、规章制度,（二）对进入ICU的病人初始评估制度4、检查术后出血情况注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。5、中枢神经系统意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6、肾脏系统（I）、日尿量与单位时间尿量。（2）、注意尿的性质(尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿)。（3）、必要时叩诊膀恍有无尿游留并留置尿管。7、胃肠系统胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8、皮肤受压部位有无皮肤损害。9、体温（I）、测定中心体温和外周体温。（2）、如直肠温度低于35。C，用加热灯或复温毯复温。（3）、注意有无寒战并给予治疗。10、完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人)。,.,一、规章制度,（三）ICU的病人转科制度1、病人需要转回原临床专业科(院)继续治疗原发病时，由医生向家属交代病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科(院)事宜。2、根据转科医嘱，进行转移前病人评估及各项护理准备，并通知接收科室当班护士。(1)检查病人护理记录齐全，记录内容完整。(2)检查病人的个人卫生:转出时病人面部、手足、会阴。皮肤清洁，无褥疮。(3)检查各种管道应清洁、通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间，伤口敷料保持清洁干燥。(4)检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。(5)备妥病历记录、各种检查胶片、有关药物和病人的物品准备移交。(6)向接收科室护士介绍病人的情况:姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。,.,一、规章制度,（三）ICU的病人转科制度3、根据病人病情危重程度，安排医生、护士陪同。4、转科(院)途申备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人的病情变化，保证各种管路的通畅。5、到达新科室或医院后，认真与该科(院)的主管医生、护士进行床旁交接班，由交接双方填写交接记录。,.,一、规章制度,（四）ICU病人管理制度1、ICU职责:维护重要脏器功能、生命体征稳定、纠正水电解质千衡失调、营养支持、感染防治、各种检测、监护等。2、临床科室与ICU之间须相互理解通力协作。严重复合伤、跨科病人、重大治疗方案的更改、实施、病人迸出ICU适应证的选择等问题，原则上由ICU与各科共同协商，ICU须充分尊重专科处理意见。当治疗方案出现分歧时，可通过院内会诊。当适应证及转出方向发生分歧无法解决时，由ICU主任决定，权力与责任同在。3、ICU须根据病情的轻重缓急，加快周转，提高使用率。4、与医疗管理有关的各项制度，如:疑难病人讨论，死亡讨论等按统一规定执行，必要时ICU与相关科室共同参与。5、ICU与临床科室实施利益共享，风险共担的分配原则。,.,一、规章制度,（五）ICU毒麻、高危药品管理制度1、护士执行的医嘱必须由具有开具毒麻药品处方权的医师开出。2、使用时严格把握剂量，遵守操作原则。3、使用毒麻药品后，耍做好登记，要求项目齐全，证明人不能代签名。4、毒麻药品及处万放置在保险柜里，专人管理，班班交接，并签名。5、高危药品定点、定位放置，每班交接，调剂和临床使用实行双人复核制度，确保调剂和使用的准确无误。6、护士长加强督察检查，及时发现问题，及时整改。,.,一、规章制度,（六）ICU抗生素的使用制度1、严格掌握适应症，凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。2、发热原因不明者不宜采用抗生素。3、病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素。4、尽量避免抗生素的外用(皮肤)。5、抗生素使用前留取病原学标本。6、急诊在3h，ICU在lh内使用广谱抗生素治疗。,.,一、规章制度,（六）ICU抗生素的使用制度7、严格控制预防用抗生素的范围，在下列情况下可采用预防治疗：风湿热病人定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生；感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素;战伤或复合外伤后采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽;结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生；颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染,.,一、规章制度,（七）ICU护理不良事件管理制度1、严格遵守各项护理工作规范，恪守医疗服务职业道德，严防护理不良事件的发生。2、各临床护士做好护理不良事件登记，详细记录事件发生的原因、经过、后果及处理。3、严格执行护理不良事件报告制度：一般不良事件发生后立即报告护士长，在24小时内填报护理不良事件报告单交护理部；严重不良事件立即口头报告护理部，在12小时内填报护理不良事件报告单交护理部。4、不良事件发生后，护士应通知相关人员，积极采取措施，以减轻或消除可能造成的不良后果。5、科室及时组织讨论，对不良事件进行分析、总结，找出原因，提出整改措施并上报护理部,.,一、规章制度,（八）ICU病例讨论制度1、患者在ICU的住院时间大于1周、或病情复杂、危重或涉及其他科室的特殊专业四应组织对其诊疗方案进行讨论。2、患者在ICU住院期间的会诊讨论，原由ICU二线医师提出并负责通知、组织相关的医生进行，并负责其记录。3、也可由其病房医生提出，由ICU医生与其共同组织讨论。4、需院外会诊时，由ICU的医生讲相关病历摘要书面汇报医务科，通过医务科联系相关的院外会诊医生。5、ICU的会诊由ICU的当日值班的二线医生负责通知、组织、记录全过程。,.,一、规章制度,（九）ICU死亡病例讨论制度1、所有死亡病例均应进行详细的讨论。2、死亡病例讨论原则在患者死亡后1周内完成（节假日除外），有病理诊断者，应在病理诊断结果回报后讨论。3、由ICU主诊医师或相关的手术医师介绍诊断、手术经过、术后切口及抢救经过。4、死亡病历讨论由ICU的主诊医师详细记录。5、死亡病历讨论由ICU主任或负责人主持，相关科室人员均应参加。6、如涉及医疗纠纷或事故，由所在病房写出讨论意见，科主任审核后签字，上报医务科及院领导。,.,二、职责,（一）ICU住院医师职责1、在ICU科主任及上级医师指导下，认真做好各项医疗工作，具有良好的服务意识和服务态度。2、对所管病员全面负责，参加交接班晨会；做好主治医师查房前的准各，查房时详细汇报病员的病情，提出诊治意见；严格执行上级医师的诊治决定；密切观察病肩变化；每日至少上、下午各查房1次并作好病程记录；请其他科室会诊时，应陪同诊视；下班时应遵守交班制度，应床边交班并作好书面交班；严格执行值班制度。3、认真写好书面文书，在24小时内完成新病人的入院录；写好病程录，ICU内病人每天记录；认真记录主任查房内容及家属谈话记录；每月撰写阶段小结，对手术病人要作好术前谈话记录、术前小结和手术记录，手术记录必须在术后及时完成及时完成转科病人的转出记录及出院病人的出院小结，填好病史百页；检查和修改实习医师的病史记录及有关记录，第一年的医师要撰写大病历，不少于I0例。,.,二、职责,（一）ICU住院医师职责4、向上级医师及时报告所分管的病人诊断、治疗情况及病情变化，提出需要转科或出院的意见，遇有疑难病例及时请示上级医师，不得推诿病人甚至延误病情。5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。6、在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会教学和科研工作的基本万法和技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动及读书会，做好读书笔记，负责实习医师的带教工作。7、遵守院纪院规，坚守工作岗位，上班时不随便离开工作岗位，及时查阅检查报告，及时处理病人的病情变化。8、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。,.,二、职责,（二）ICU护师职责1、在科主任、护士长领导和主管护师指导下进行工作。2、遵循医院护理部和所在科室的护理哲理，树立以病人为中心的服务埋念，尊重病人权力，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。3、熟练掌握本专业的相关知识，了解国内外护理专业发展动态。熟练应用护理程序的万法，全面评估，制定护理计划，对病人实施身心全面护理。4、熟练掌握基础护理、专科护理，负责危重、大手术、特殊病人护理工作。5、承担起责任制整体护理模式病房专业护士职责，并指导下级护士作好病人的护患沟通、健康教育工作。6、落实分级护理及上级护士制定的护理措施，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。,.,二、职责,（二）ICU护师职责7、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题及时解决。8、参与病房危重，疑难病人的护理工作及难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务新技术的临床实践。9、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作，保证病房的三化十字。10、参加本科组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房，定期讲课。11、协助护士长负责木病房护士和进修护士的业务培训。12、参与本专业的科研，注意收集临床资料，积极撰写论文，每年完成学术论文一篇以上，积极参加学术会交流或刊出，完成规定的继续教育学分。13、参与护理差错事故的分析，防范措施的制定。14、不断更新知识，每年进行自我评价一次，努力在专业上寻求自身的发展和成熟。,.,二、职责,（三）ICU护士职责1、在本科主任、护士长领导下和护师指导下进行工作。2、遵循医院护理部和所在科室的护理哲理，树立“以病人为中心的服务埋念，尊重病人权力，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。3、刻苦学习专业知识，熟练掌握基木理论、基本知识、基本技能，每月接受专业技能考试1一2次、理论考试1次，不断寻求自身的专业发展，不断成熟。四、在上级护士指导下分管病人，应用护理程序的万法，共同完成病人的基础护理、常规诊疗计划、专科护理工作。5、协助上级护士完成危重病人、大手术和特殊病人的护理工作。6、在上级护士的指导下对病人实施健康教育，及时评价效果。7、及时、准确、完整的记录病人的情况，体现病人的动态变化。,.,二、职责,（三）ICU护士职责8、主动向上级汇报病人的情况变化和工作完成情况，遇疑难问题随时向上级护士和护士长汇报，获得支持、指导。9、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。10、做好基础护理、心理护理、护患沟通、健康教育工作。经常巡视病房，密切观察与记录危重病人的病情变化，如发现异常情况须及时报告医生并协助处理，做好记录。11、认真做好危重病人的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。12、参加护理教学和科研，指导准护士、护工的工作。13、定期组织病人学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，做好说服解释工作和采取改进措施。14、维持病房秩序，办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。,.,三、技术规范,（一）心脏骤停1、病史采集：（1）心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状。（2）有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。2、检查（1）必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况。（2）心电图检查及进行心电监护。,.,三、技术规范,（一）心脏骤停3、治疗：（1）院前急救(第一期复苏):患者干卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如末复跳应立即进行胸外心脏按压，大于或等于I00次/分。每次按压和放松时间相等。畅通气道:如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。（2）院内急救措施(第二期复苏)进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。建立静脉滴注通道:滴注增加心排出量药物及碱性药物:如肾上腺素1mg静注，必要时每隔510分钟重复一次;多巴胺每分钟210微克/kg静滴;阿拉明每分钟静滴0.4mg;5%碳酸氢钠100ml静滴。,.,三、技术规范,（一）心脏骤停心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两万面:A、电击除颤:心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200-360焦耳。B、药物治疗:治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、漠卡胺等;若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。C、对寞性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。,.,三、技术规范,（一）心脏骤停（3）重症监护室处理(第三期复苏)心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理:维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常，防治急性左心衰等等。维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管己用23天仍不能拔除，应考虑气管切开。防治脑缺氧及脑水肿：A、低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。B、脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。C、应用镇静剂。D、促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。防治急性肾衰：尿量每小时少于30m1，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血液透析治疗。防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素以防继发真菌感染。,.,三、技术规范,（一）心脏骤停4、疗效标准（1）第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩压60mmHg；达不到以上标准为无效。（2）第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸机意识的恢复，达不到以上标准为无效。（3）第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，末全部达到以上标准即为好转。,.,三、技术规范,（二）急性左心衰1、病史采集（1）发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯自色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白。（2）有如下心脏损害病史：急性弥漫性心肌损害；急性机械性梗塞；急性容量负荷过重；急性心室舒张受限；严重的心律失常。2、体格检查病人口唇青紫，大汗淋漓，心悸乏力，双肺布俩湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。,.,三、技术规范,（二）急性左心衰3、实验室检查（1）X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。（2）电图示各种心律失常。4、诊断（1）有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。（2）双肺布满湿性罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。（3）X线检查示肺门增大，心界增大。5、鉴别诊断应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。,.,三、技术规范,（二）急性左心衰6、治疗原则（1）体位：患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。（2）给氧：高流量（6-8L/min）给氧，湿化瓶中加入75%酒精。（3）镇静：皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。（4）强心药：如近两周未使用过洋地黄制剂，可给予洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入20ml生理盐水缓慢静注，必要时2-4小时再给0.2-0.4mg。（5）可用速尿20-40mg静脉推注。（6）血管扩张剂：舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。（7）氨茶碱：氨茶碱0.25g加入20ml生理盐水中缓慢静注。（8）静脉注射地塞米松10-20mg。,.,三、技术规范,（三）呼吸衰竭1、病史采集（1）病因包括任何能损害呼吸功能的疾病，慢性呼吸衰竭主要病因COPD等。（2）呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现精神症状；原发病的改变。（3）PaO26.6kPa。2、体格检查（1）全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫细、杵状指(趾)。（2）专科检查:呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。3、实验室检查（1）血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。（2）器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。,.,三、技术规范,（三）呼吸衰竭4、诊断和鉴别诊断根据患者有基础病史，有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现，结合有关体征、血气分析即可确诊。（1）患有损害呼吸功能的疾病。（2）呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。（3）口唇、指甲出现紫组，贫血者可不明显或不出现。（4）精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状，进一步加重出现“肺性脑病”，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现膀反射减弱或消失、锥体束征阳性等。（5）血液循环系统，因长期缺氧、肺动脉高压，发生右心衰竭，出现颈静脉充盈，肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留便外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉，还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。（6）严重呼衰影响肝、肾功能，能引起消化道溃疡、糜烂及出血。（7）血气分析:PaO26.6kPa。,.,三、技术规范,（三）呼吸衰竭5、治疗原则（1）院前:迅速去除可逆性诱因维持生命功能。畅通气道:痰或异物阻塞者:病人取卧位，开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。急性喉水肿:紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。张力性气胸:立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。哮喘窒息:立即沙丁胺醇c舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.125-0.25及地塞米松5-10mg稀释后缓慢静注。氧疗及维持通气:鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。建立静脉通道维持循环及应用应急药物。迅速安全转运病人回医院。,.,三、技术规范,（三）呼吸衰竭（2）院内建立通畅的气道清理呼吸道。扩张支气管:上述处理无效，则作气管插管或气管切开，以建立人工气道。氧疗单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35-50%)或高浓度氧(50%)，吸氧浓度60%至100%仍不能纠正缺氧时，予机械通气氧疗，使Pa028.0kPa，并结合病情调低吸氧浓度，以防止氧中毒。缺氧伴二氧化碳游留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。,.,三、技术规范,（三）呼吸衰竭增加通气量改善二氧化碳游留:呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者，呼吸兴奋剂疗效较好，其它情况应慎重。机械通气:主要判断指标包括:A、有肺性脑病的表现;B、无自主排痰能力;C、呼吸频率3040/分或68/分;D、潮气量200250ml;E、PaO24.666kPa(3545mmHg),PaC029.3l0.6kPa(70-80mmHg)需参考缓解期的水平，若呈进行性升高更有意义;F、严重失代偿性呼吸性酸中毒，pH7.207.25.建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式选择连续强制通气方式（CMV）、间歇强制通气方式（IMV）或压力支持通气（PSV）。,.,三、技术规范,（三）呼吸衰竭纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱严重酸中毒pH7.25，在设法改善通气的同时，给以碱性药物，碳酸氢钠一般先给予计算量的1/31/2，然后在根据血气分析结果调整用量；。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，应避免CO2排出过快和补充碱性药物过量，并给予氯化钾。抗感染：治疗肺动脉高压和心功能不全防治消化道出血针对病因纠正休克营养支持治疗,.,三、技术规范,（四）脑血管意外1、病史采集(1)突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。(2)有无高血压、糖尿病、心脏病史。(3)是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外2、诊断(1)脑出血病史:中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。症状与体征:常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐，二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。基底节出血:表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。小脑出血:常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。桥脑出血:起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。脑室出血:深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。脑叶出血:意识障碍轻，可有痴痈发作。辅助检查:头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外(2)蛛网膜下腔出血病史:多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。症状和体征:剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。辅助检查:头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外(3)脑血栓形成病史:多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。症状和体征:意识多清醒，血压正常或偏高:颈动脉系梗塞:常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语(优势半球病变)。椎基底动脉系梗塞:吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。辅助检查:头CT扫描，2448小时后可见低密度梗塞区。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外(4)脑栓塞病史:起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。症状与体征:可有短暂意识障碍，常见痴痈发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。辅助检查:头CT扫描:梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低萎密度区可见高密度影。ECG可发现心律失常等。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外(5)短暂性脑缺血发作(TIA)病史:发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。症状与体征:颈内动脉系统TIA:一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑檬。惟基底动脉系统TIA:眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外3、治疗(1)院前急救处理急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位(+30。)，吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。20%甘露醇250ml快速静点。(合并心脏病人可给半量)。血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外(1)院内处理在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。急性缺血性中风保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。血压过高(30-60分钟反复测量血压29/16Kpa)应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇l25-250ml每日l-2次。低分子右旋糖酣5oomi+复方丹参(或维脑路通)静点，每日一次。(颅内压明显增高者禁用)。钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。有抽搐发作可给予安定iomg静点或肌注。发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。脑栓塞治疗基木同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素(速避凝)、潘生丁等。快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。细菌性心内膜炎应给大量抗生素。动脉炎病人可用激素冲击治疗。使用脑细胞活化剂:胞二磷胆碱、ATP,CoA、脑复康等。,.,三、技术规范,（四）脑血管意外急性出血性中风绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至一个月以防再出血。头部物理降温，吸氧，有尿湃留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。适当降低血压防止进一步出血。积极控制脑水肿。20%甘露醇250m1静滴，每68小时I次，速尿20mg静注次/日或与甘露醇交替使用。预防上消化道出血，用甲氰咪胍400mg，1次/日。如己发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基己酸816g静点，次/日。防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通I0mg缓慢静滴，I次/日。年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手治疗。,.,四、操作规程,（一）呼吸机使用规程1、目的用于机械通气，以对患者进行呼吸治疗、呼吸支持，纠正患者缺氧或C02游留。2、评估患者（1）了解患者年龄、体重。（2）了解患者呼吸状况。（3）了解患者既往病史。（4）评估患者人工气道类型。（5）评估患者呼吸循环等器官功能。3、准备（1）护士准各:着装整洁，用六步洗手法洗净双手，戴口罩和帽子。（2）用物准备:呼吸机、治疗车、无菌注射水(500ML)、无菌呼吸机管道、弯盘、过滤纸、无菌手套、模拟肺。,.,四、操作规程,（一）呼吸机使用规程4、操作程序：（1）了解患者年龄、体重、人工气道类型、呼吸循环功能、既往病史等。（2）核对医嘱和患者，向清醒患者解释使用呼吸机的目的和注意事项。（3）置患者于合适的体位。（4）呼吸机湿化器内安放过滤纸，加入无菌注射水，水位达湿化器指示线为宜。（5）打开无菌呼吸机管道包，戴无菌手套，初步检查是否漏气或损