百草枯中毒的治疗希望与困惑.ppt

急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院急诊科姜骏,百草枯中毒的治疗：希望与困惑急诊科,近1年百草枯救治情况,患者许，女，16岁，因口服“百草枯”后腹痛、呕吐3小时于2016-03-03入院；患者3小时前口服百草枯（20%水剂）约150mL，5分钟后出现咽痛、腹痛，呕吐蓝绿色胃内容物数次，被家人发现后送至某区人民医院急诊，予清水20000mL洗胃、补液对症处理后转诊我院；既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。,病例资料,查体：T36.4，P97次/分，R22次/分，BP114/68mmHg，SPO2100%。神清合作，口腔粘膜未见溃烂出血，咽充血，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率97次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音4次/分；辅助检查：血常规WBC22.6109/L，中性0.96；血气pH7.393,PCO237.9mmHg，PO292.7mmHg，K+2.89mmol/L；乳酸3.46mmol/L；心电图、胸片未见异常。,病例资料,入院第1天（3月3日）心肺未见异常,病例资料,入院当时尿液百草枯浓度估测200g/ml；诊断：急性百草枯中毒（暴发型）。,病例资料,清除未吸收毒物：再次予清水10L洗胃、蒙脱石散+甘露醇导泻，鼻饲白陶土泥浆水；清除已吸收毒物：服药后5hr灌流第1天，HPq12h2次（每次4hr）第2天，CVVHDF12h第3天，CVVHDF23h第4-5天，CVVH12h第6-8天，CVVH24h,病例资料,药物治疗：甲强龙（0.7gqd3d,80mgq8h3d,后逐渐减量）、环磷酰胺(0.6qd3d，0.2qd3d,后减量)、乌司他丁、依达拉奉、还原型谷胱甘肽、兰索拉唑抑酸护胃、阿奇霉素防纤维化+预防感染、补液、输血、输血浆对症支持,病例资料,第一次灌流后尿百草枯浓度估测20g/ml,病例资料,尿液动态检测复查,病例资料,广州省职业病防治所百草枯浓度检测结果（ug/ml）,病例资料,病例资料,动脉血气氧分压（mmHg）,吸氧,病例资料,血Cr（umol/L）,病例资料,血ALT（U/L）,入院第4天，舌面、腭咽部溃疡,病例资料,入院第3天，心肺未见明确异常,病例资料,入院第5天，双肺散在渗出灶,病例资料,入院第8天，左中下肺野模糊欠清,病例资料,入院第9天，双肺野斑片状渗出灶，左侧胸腔积液，左侧气胸压缩30%，血气氧分压降至40mmHg以下,病例资料,入院第11天，双肺渗出病变较前减少，左侧气胸征象消失，左肺基本复张,入院第13天，双肺渗出性病变较前稍减少,病例资料,入院第15天，双肺散在渗出较前明显进展，伴双下肺实变、双侧胸腔积液,病例资料,入院第16天，双肺渗出病灶较前增多，SPO2下降至20%，予气管插管，机械通气；,病例资料,入院第17天，右肺气胸，压缩约35%，皮下气肿,入院第21天，病灶变化不明显，右侧少许气胸，少量纵隔气肿较前减少；,病例资料,入院第27天，渗出病灶较前无明显变化，右侧气胸消失,入院第30天，双肺渗出性病灶较前无明显变化，气胸、纵隔气肿消失，但呼吸支持力度越来越大，4月2日凌晨血氧下降，继而心跳停止死亡。,病例资料,毒代动力学,经口摄入吸收率为5一15，主要吸收部位在小肠，0.5-4hr血浆浓度达峰值，中毒后5-6hr血液浓度仅为初始浓度的10，15hr后浓度下降缓慢；与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏是浓度最高的器官，肾功能受损百草枯清除率下降10-20倍；肺主动摄取、富集百草枯，口服后15hr肺中浓度达峰值，为血浆浓度的10-90倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。,毒理机制,诊断分型,分型轻型：摄入量40mg/kg（10mL），严重胃肠道症状，l-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。,浓度生存曲线,ProudfootAT,etal.Lancet.1979,2:330,预后判断,血液毒物检测血清百草枯定量分析,第4,6,10,16,24小时若小于2.0,0.6,0.3,0.16,0.1mg/L预后稍好；SIPP(severityindexofparaquatpoisoning)指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为2.0mg/L,时间为10小时，SIPP:2x10=20。小于10者存活机会较大，大于50者短期内多器官衰竭死亡，小于50大于10多死于呼吸衰竭。,SawadaY,etal.Lancet.1988,1:1333,处理流程,血浆灌流,ComparisonbetweenkidneyandcontinuousplasmaperfusionforparaquateliminationLiGQ,etal.AmJMedSci.2014,3:195,灌流强度对预后影响,金魁，等.中华危重病急救医学.2015,4:263,灌流强度对预后影响,金魁，等.中华危重病急救医学.2015,4:263,灌流强度对预后影响,金魁，等.中华危重病急救医学.2015,4:263,HP联合CVVH对预后影响,GaoY,etal.JIntMedRes.2015,1:26,HP联合CVVH对预后影响,GaoY,etal.JIntMedRes.2015,1:26,HP联合CVVH对预后影响,GaoY,etal.JIntMedRes.2015,1:26,刘鹏，等.中华劳动卫生职业病杂志.2011,4:266,HP联合CVVH对预后影响,药物强化治疗,LinJL,etal.CritCareMed.2006,2:368,药物强化治疗,LinJL,etal.CritCareMed.2006,2:368,希望与困惑,轻症（5-20mL）规范治疗多能治愈；重症疗效欠佳，有观点认为血PQ浓度超过30mgL，无论时间长短，是否及时进行血液净化，使用何种净化方式，均不能改变预后；早期强化HP联合其他血液净化治疗可改善服毒剂量较少患者的预后，延长服毒剂量较大患者的生存时间，对是否能提高最终生存率尚有很大争议；多数医院普遍缺乏有效的定量检测方法设备。,灌流的几个问题,毒物向周围组织分布较快，分布到肺的时间窗口很短，从组织回血液较为缓慢，灌流清除的PQ只占机体总量的很少部分；尽管血PQ浓度经HP治疗大幅下降，但肺内PQ的清除与血浓度下降相关性不大；早期血灌时机的选择，比净化方式选择更重要，6hr内（特别是2hr内）应用HP治疗效果明显，10-24hr应用对死亡率无明显影响；12hr内机体自身清除能力强，绝大多数百草枯排出，后续持续灌流效果有限；活性炭吸附效果优于树脂，但存在一些问题。,GawarammanaIB,etal.BrJClinPharmacol.2011,5:745,方案设想,重症早期争分夺秒的处理至关重要洗胃、导泄清除肠道内毒物早期灌流清除血液内毒物灌流方案的选择普通患者选择HP,肾功