pneumonialyPPT课件

-,1,肺炎,Pneumonia,-,2,掌握肺炎链球菌肺炎的病因、发病机理。熟悉肺炎链球菌肺炎的病理。掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。,目的要求,-,3,肺炎是指肺实质的炎症，以感染为最常见，由多种病原体引起,如细菌、病毒、真菌、支原体等，其他可由理化因素如放射线、免疫损伤，过敏及药物因素等引起。,定义,-,4,我国每年的肺炎患病人数约250万，死亡人数约12.5万，居第5位（人口死因顺序）。全球据WHO统计居第2位。近20年由于健康水平提高，抗生素的广泛应用，肺炎病死率有一度下降。但近几年，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升。,发病概况,-,5,造成肺炎问题严峻的原因,病原体的变迁人口老龄化免疫抑制患者的增加抗生素不合理应用、耐药性的增加,-,6,分类,病因分类解剖部位分类临床分类,-,7,病因分类,感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎,-,8,感染性肺炎占临床上肺炎的绝大部分,其中细菌性肺炎最为常见。,-,9,病原学分类,1.细菌性肺炎1)G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌2)G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌3)厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌病毒性肺炎腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等3.非典型肺炎支原体衣原体嗜肺军团菌4.真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放线菌5.其他立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫,-,10,解剖部位分类,大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。2.小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。3.间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒、支原体）,-,11,临床分类,德国Code分类社区获得性肺炎院内感染性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎,-,12,临床分类,美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎,-,13,感染性肺炎按获得方式又分为两类1.社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）指在社会环境中发生的肺炎。2.医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）又称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)指入院时不在，也不处于感染的潜伏期，于入院后48小时在医院内发生的肺炎。,-,14,社区获得性肺炎病原菌,致病菌发生率肺炎链球菌40-60%流感嗜血杆菌3-20%革兰氏阴性杆菌6-37%金葡菌2-10%肺炎支原体1-18%衣原体0-5%军团菌0-20%病毒4-15%立克次氏体0-3%,-,15,医院获得性肺炎的常见病原,细菌是NP最常见的病原,约占90%,（主要为G-杆菌)；混合感染约占1/3；卡氏肺孢子虫和真菌约占05%。,-,16,NP常见细菌,铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌不动杆菌厌氧菌,-,17,老年人基础疾病存在气管插管和机械通气昏迷长时间应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂、广谱抗生素、H2受体阻滞剂及制酸剂院内交叉感染（多种医源性因素如导管、呼吸机、雾化等）,NP高危因素,-,18,NP危险因素与病原学分布的相关性,金葡菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：ICU、长期激素、支扩、粒细胞缺乏、AIDS军团菌：应用激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、吸入,-,19,肺炎球菌肺炎,(PneumococcalPneumonia)细菌性肺炎，约占肺炎的80%临床上最常见的肺炎。,-,20,由肺炎链球菌引起，以肺段或肺叶分布，急性炎性实变。临床上以寒战、高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰为主要特征。近年来由于抗生素的广泛应用，不典型病例较多。,慨述,-,21,病因,肺炎链球菌感染所致。特点：G+球菌，上呼吸道正常菌群，常成对成链排列。菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中含有高分子的多糖体结构及含量有关；已知86个血清型：成人：致病1-9，12型，III型毒力最强此菌在干燥痰中可存活数月，太阳直射1h或加热52，10分钟即灭。,-,22,致病因素：机体免疫功能下降时（受寒、醉酒、麻醉）。季节（时间）：冬季、初春年龄：青壮年、男女,-,23,上呼吸道病毒感染呼吸道防御功能受损肺炎链球菌吸入下呼吸道（肺泡内繁殖）肺泡壁炎症（水肿，WBC、RBC渗出）经过cohn氏孔向肺的中央部分扩散蔓及肺段或整个肺叶（累及胸膜）。,发病机理,-,24,病理改变,充血期：充血、水肿、肺泡内浆液渗出红肝期：红细胞渗出灰肝期：白细胞，吞噬细胞渗出消散期：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气,-,25,-,26,-,27,-,28,-,29,病变消散后，肺组织结构多无损坏极个别吸收不完全，形成机化性肺炎老人及小孩感染（支气管肺炎）治疗不及时，可并发脓胸及肺外感染（脑膜炎心包炎腹膜炎中耳炎）,-,30,临床表现,诱因:淋雨、受凉、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染2.起病：急骤,-,31,全身感染中毒症状：寒颤、畏寒、发热、全身酸痛、纳差、乏力、恶心、呕吐，偶有腹痛、腹泻2.呼吸系统症状：1)咳嗽2)吐痰或吐铁锈色痰3)胸痛4)气短,症状,-,32,一般体征：热病容，皮肤干燥，口周鼻周单纯性疱疹，呼吸急促、紫绀2.肺部体征:1)肺实变体征：语颤、叩浊、管样呼吸音2)湿罗音,体征,-,33,重症肺炎,意识障碍呼吸频率30次/分钟PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需行机械通气4.血压90/60mmHg5.胸片双侧或多肺叶受累或入院后48小时内病变扩大50%6.少尿、尿量80%，核左移。血培养：用药前20%（+）。痰涂片、痰培养：G+成对成链状排列的球菌，大量中性粒细胞。培养24小时可确定病原菌。X线胸片：实变阴影，伴或不伴胸腔积液。,辅助检查,-,35,败血症感染性休克胸膜炎肺炎旁性胸腔积液（10-20%）脓胸（5%）,并发症,-,36,诊断,典型临床症状肺部实变体征X线胸片,-,37,鉴别诊断,干酪性肺炎急性肺脓肿其他致病菌引起的肺炎肺癌伴发阻塞性肺炎,-,38,干酪性肺炎,结核中毒症状：低热、乏力、盗汗病变部位：多在双肺上叶，肺尖部X线胸片：多形性病灶，且可形成空洞，也可向肺内播散。4.痰结核菌（+）。5.抗炎治疗效果差。,-,39,咯大量脓臭痰。X线胸片显示脓腔和液平。经抗炎治疗后，体温下降慢，肺部病变吸收慢。痰培养：金葡、克雷白氏杆菌、G-杆菌、厌氧菌。,急性肺脓肿,-,40,中年以上，临床症状常不典型体温不高或低热咳嗽痰少，痰中带血丝抗生素治疗无效X光：肺门增宽，肺不张，肺内团块影胸部CT纤支镜痰细胞学可有进一步的发现,肺癌伴发阻塞性肺炎,-,41,治疗,一般性治疗卧床休息，加强营养，注意T、P、BP、R变化对症治疗1)吸氧2)止痛3)止咳化痰4)补液5)降温,-,42,抗生素的应用青霉素为首选，红霉素头胞菌素口服、肌注、静滴疗程：5-7天，或退热后三天，或静脉用药后改为口服数日对青霉素耐药，根据药敏结果选药,-,43,并发症的处理,1.胸腔积液胸液检查明确其性质；2.脓胸须积极排脓并局部加用青霉素。,-,44,重症肺炎的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、糖盐水，可根据CVP补液（10cmH2O）血管活性药物的应用：多巴胺、间羟胺糖皮质激素：病情危重全身毒血症严重者，可短期（3-5天）静滴氢化可的松（100200mg）抗感染选择敏感性抗生素，用量要足，时间要够纠正酸碱失衡、电解质紊乱：监测血、K、Na、Cl及肾功能。酸中毒时影响血管活性药物的作用，及时补充5%NaHCO3。强心剂使用：中毒性心肌炎时选用西地兰或毒K。,-,45,CAP初始治疗后评价和处理,初试治疗后4872hr应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应为体温下降，症状改善。WBC和X线病灶吸收一般较迟。仍维持原治疗;2.凡症状改善显著，可进行序贯治疗;3.症状无改善或反复,视为治疗无效,其原因和处理:1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药-结合痰培养,调整抗生素;2)特殊病原体感染;3)并发症(如脓胸迁徙性病灶)或免疫损害;4)非感染性疾病误诊为肺炎。,-,46,NP抗菌治疗评价和处理,1.NP抗菌治疗无效常见原因：1)诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明;2)病原体清除困难:耐药、呼吸道药物浓度不足、感染的肺外扩散、呼吸机污染原、宿主免疫损害;3)二重感染;4)因药物不良反应,用药受限;5)系统性炎症反应被激发,多器官功能衰竭。,-,47,2.NP抗菌治疗无效的处理:1)确立病原学诊断参考药敏或血药浓度,调整治疗方案。2）消除污染原，防止交叉感染。3）防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。,-,48,NP的预防,1.患者取半坐位以减少吸入危险性。2.诊疗器械严格消毒，无菌操作，医护人员洗手，减少和防止交叉感染。3.尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，减少鼻胃插管和留置时间，尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂。,-,49,预后,1.避免淋雨受凉、疲劳、醉酒等诱发因素。2.老弱体衰和免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝炎、脾切除者、可注射肺炎免疫疫苗。3.本病预后良好，年老、慢性心、肺、肝、肾疾病、体温和白细胞不高、免疫缺陷、并发症严重及有循环衰竭者预后差。,-,50,葡萄球菌性肺炎Staphyloccuspneumonia,是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部感染。好发于免疫功能缺陷者(如糖尿病、血液病、AIDS、肝病、营养不良、酒精中毒及支气管-肺病者。皮肤感染肺部感染肺脓肿脓气胸等。,-,51,临床特点,全身感染中毒症状重脓血痰痰培养葡萄球菌生长X线胸片示病变多变性，早期空洞、脓胸、肺气囊肿,-,52,治疗,1.对症支持治疗2.抗菌药物治疗院外感染:青霉素（每日10002000万单位,静滴）；院内及部分院外感染:90%对青霉素耐药，应选耐青霉素酶的半合成青霉素或头胞菌素；耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：万古霉素重度混和感染：第三代头胞菌素3.并发症的治疗：上述抗生素加适当的脓腔引流,-,53,克雷白氏杆菌性肺炎Klebsiellarpneumonia,是由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。肺炎克雷伯杆菌是引起肺炎最常见的革兰氏阴性杆菌，占细菌性肺炎的15%，死亡率较高，约2050%。,-,54,临床特点,多见于老年人、慢性病患者、营养不良痰粘稠呈砖红色胶冻样痰克雷白氏杆菌培养（+）X线胸片：肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠病死率较高,-,55,治疗,对症及支持治疗抗感染治疗及早使用有效的抗生素是治愈的关键;药物:第二代.第三代头胞菌素或加用氨基糖甙类;疗程:34周,-,56,支原体肺炎mycopl