临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表.doc

附件1 临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表一.疾控机构基本情况调查表单位：_1.医院消毒与感染控制监测工作所在部门名称：_2.本部门主要职责：_3.实验室基本情况：3.1是否有独立实验室：_ 1是，2否；3.2实验室生物安全级别：_ 3.3实验室业务用房面积(m2)：_3.4设备总值（万元）：_3.5从事本监测工作所需主要设备和器材清单：设备名称型号规格购置时间（年月）当前技术状况价值(万元)备注生物安全柜微生物培养箱空气微生物采样器压力蒸汽灭菌器温度压力监测设备ATP生物测定仪消毒剂余量快速检测仪注：1) 如果有多台同类设备，在备注栏注明数量，如无该设备在备注栏注明“无”；2)当前技术状况：1良好，2差；3)价值等于各台设备单价的总和；4)如还有其他重要设备填在下面空格内；4.从事医院消毒感染控制监测人员基本情况:4.1 从事医院消毒感染控制监测技术人员总数：_人；4.1 学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人；4.2 职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人；4.3 从事消毒与感控工作年限：3年及以下_人，3-5年_人，5-10年_人，10年以上_人；项目负责人：_ 联系电话：_ E-mail：_工作负责人：_ 联系电话：_ E-mail：_ 调查日期：_年_月_日 调查人员：_ 审核人员：_ 二、医疗机构基本情况调查表单位：_1. 医院基本情况1.1医院全称：_； 1.2医院等级：_1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他；1.3医院类别：_1综合医院， 2专科医院， 3中医院， 4保健院， 5其他；1.4床位数（张）：_； 1.5年出院人次：_；1.6年门、急诊人次：_；1.7职工人数（人）：_；其中，1.7.1医生人数（人）：_，1.7.2护理人员数（人）：_人，1.7.3其他卫技人员数：_人。2. 医院感染管理组织基本情况2.1医院感染管理组织是否建立：_ 1是，2否；2.2 医院感染管理组织名称：_上级科室名称：_2.2.3.医院感染管理组织人员基本情况2.3.1医院感染管理人员：_ 1有（专职：_人 兼职：_人），2无2.3.2 学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人；2.3.3 职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人；2.3.4 从事消毒与感控工作年限：3年及以下_人， 3-5年_人， 5-10年_人， 10年以上_人；2.4.医院感染监测基本情况2.4.1 是否开展综合性监测_ 1是，2否；2.4.2 综合性监测的范围_ 1 全院，2部分科室；2.4.3 是否开展目标性监测_ 1是，2否；2.4.4 目标性监测的内容：_。2.4.5 是否具备医院感染监测相关软件：_ 1是，2否；3. 消毒供应中心或室：_ 1有 , 2无3.1 是否有自动清洗消毒机_ 1是，2否。 3.1.1 重复使用医疗器械机器清洗所占比例： %；3.2 CSSD洗涤用水的种类（多选）：_1自来水，2软化水，3去离子水，4 蒸馏水3.3 CSSD是否有以下包装材料： 3.3.1 硬质容器：_ 1是，2否； 3.3.2 一次性医用皱纹纸：_ 1是，2否； 3.3.3 纸塑袋：_ 1是，2否； 3.3.4 纸袋：_ 1是，2否； 3.3.5 无纺布：_ 1是，2否； 3.3.6 纺织品（布）：_ 1是，2否；3.4 消毒供应室人员：_ 1有（专职：_人 兼职：_人），2无 3.4.1 学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人； 3.4.2 职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人； 3.4.3 从事感控工作年限：3年及以下_人，3-5年_人，5-10年_人，10 年以上_人；3.5. 灭菌设备基本情况（包括全院）灭菌器名称型号容积(L)使用科室启用日期注：1）包括医院全部压力蒸汽灭菌器、过氧化氢低温等离子体灭菌器、环氧乙烷灭菌器和低温甲醛熏蒸灭菌器等各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名商品名。2）可另附页。4. 感染性疾病科基本情况4.1感染性疾病科病房：4.1.1是否按病种划分区域：_ 1是，2否；4.1.2是否有负压病房：_ 1是，2否；4.1.3是否有空气处理设备：_ 1是，2否。4.1.4手卫生设施：4.1.4.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；4.1.4.2 洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；4.1.4.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；4.1.4.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。4.2肠道门诊基本情况： 4.2.1是否专职：_ 1是，2否；4.2.2是否专室：_ 1是，2否；4.2.3是否专厕：_ 1是，2否。4.2.4手卫生设施：4.2.4.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；4.2.4.2 洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；4.2.4.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；4.2.4.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。4.3发热门诊基本情况： 4.3.1是否有空气处理设备：_ 1是，2否。4.3.2手卫生设施：4.3.2.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；4.3.2.2洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；4.3.2.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；4.3.2.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。5. 内镜室:_ 1有，2无；5.1 内镜总数(件)：_ ；5.1.1其中消化内镜数(件)：_；5.1.2呼吸道内镜数(件)：_。5.2设置情况：5.2.1是否有独立清洗消毒室：_ 1是，2否；5.2.2是否有内镜保存柜：_ 1是，2否；5.2.3是否有通风设施：_ 1是，2否；5.3是否有清洗消毒记录：_ 1是，2否。5.4清洗消毒设备设施：5.4.1是否有专用流动水清洗消毒槽：_ 1是，2否；5.4.1.1清洗消毒槽数量：_个；5.4.2是否有负压吸引器：_ 1是，2否；5.4.3是否有超声清洗器：_ 1是，2否；5.4.4是否有高压水枪：_ 1是，2否；5.4.5是否有干燥设备：_ 1是，2否。5.4.6 终末漂洗用水种类：_ 1自来水，2软化水，3去离子水，4蒸馏水，5无菌水。5.5 内镜专（兼）职清洗消毒工作人员情况：5.5.1专职内镜消毒员数_人；5.5.2学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人；5.5.3职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人；5.5.4 从事该工作年限：3年及以下_人，3-5年_人，5-10年_人，10年以上_人；6. 手术室基本情况:_ 1有，2无；6.1手术室总数量：_间，其中，6.1.1百级手术室数量：_间，6.1.2千级手术室数量：_间，6.1.3万级手术室数量：_间，6.1.4普通手术室数量：_间。6.2 是否有独立的清洗消毒供应室（部）：_ 1是，2否；7. 重症监护室基本情况:_ 1有，2无；.1 ICU病房数：_间，其中，7.1.1负压ICU病房数：_间；洁净度级别：_。7.1.2洁净ICU病房数：_间，洁净度级别：_。7.2手卫生设施：7.2.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；7.2.2 洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；7.2.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；7.2.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。 8. 口腔科基本情况: _1独立口腔科 2无 3挂靠其他科室（_ _科）8.1口腔诊疗区域和清洗消毒区域是否分开：_ 1是，2否；8.2牙科综合治疗台数量：_台；8.3口腔科用水是否单独供应：_ 1是，2否；8.4口腔科用水是否有过滤处理设备：_ 1是，2否；8.5口腔科用水管路是否定期消毒：_ 1是，2否。8.6口腔诊疗器械：_1一次性使用,2科室自行清洗消毒,3外包8.7 手卫生设施：8.7.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；8.7.2 洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；8.7.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；8.7.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。 9. 血液透析室基本情况_ 1有，2无；9.1血液透析机数量：_台；9.2是否设有隔离透析治疗间（区）：_ 1是，2否。9.3 调查当季度最高日接诊病人数：_人次；9.4工作人员数量：_人，其中，9.4.1医师数_人，9.4.2护士数_人，9.4.3技师数_人，9.4.4血液透析器专（兼）职工作人员数_人。9.5血液透析机消毒方式： 9.5.1消毒剂名称：_；9.5.2消毒剂主要有效成分：_；9.5.3消毒剂主要有效成分使用浓度：_；9.5.4 消毒时间：_min；9.6血液透析器是否复用：_ 1是，2否；9.6.1 是否设置有复用间：_ 1是，2否；9.6.2 是否定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度：_ 1是，2否；9.6.3复用用水细菌检测周期：_天；9.6.4复用用水内毒素检测周期：_天；9.7 复用透析器清洗消毒方式：9.7.1血液透析器复用程序：_ 1半自动复用程序，2自动复用程序；9.7.2 复用透析器消毒剂名称：_；9.7.3主要杀菌有效成分_；9.7.4消毒剂主要有效成分使用浓度：_；9.7.5 消毒时间：_min；9.7.6 是否进行残留消毒剂的检测：_ 1是，2否。调查人员：_审核人员：_ 调查日期： - 8 -二级医疗机构监测表S1 无人条件手术室空气微生物监测表医院名称（等级）：_ 监测日期：_年_月_日序号手术室名称级别1面积2采样方法3送风口布置4净化气流方向5采样时长6布点数7监测结果8手术区周边区123456789101112131415161718192021记录人员： 审核人员： 1. 手术区级别包括1百级，2千级，3万级及以下（十万），4普通。2. 手术室面积，单位m2。3. 采样方法：平板暴露法。4. 送风口布置：1集中布置，2分散布置5. 净化气流方向：1水平层流式, 2垂直层流式,3乱流式，普通手术室不填写。6. 采样时长为平板暴露法的暴露时间和空气采样器法采样时间，单位为min。7. 布点数整个手术室的布点数量，百级手术室平板暴露法手术区13个点，周边区8个点，其他级别洁净手术室按照GB50333-2013（表13.3.11-2）要求布点，普通手术室按照GB15982-20129(附录A.2.2.2)要求布点。8. 监测结果需报告每个采样点的数据，平板暴露法洁净手术室单位为cfu/(皿30min)，普通手术室单位为cfu/(皿15min)。 11二级医疗机构监测表S2 医院外科手消毒效果监测表医院名称（等级）：_ 监测日期：_年_月_日序号岗位1菌落总数（cfu/cm2）记录人员： 审核人员：1岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员。二级医疗机构监测表S3 医院卫生手消毒效果监测表医院名称（等级）： 监测日期： 年 月 日序号科室名称科室类别1岗位2手卫生方式3干手方式4菌落总数（cfu/cm2）记录人员： 审核人员： 1. 科室类别：1 ICU 2血透室3新生儿室4烧伤病房5治疗室6口腔科7普通病区8感染科9门急诊10其他（备注）2. 岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员。3. 手卫生方式包括1洗手，2卫生手消毒，3先洗手后卫生手消毒，4无手卫生措施。4. 干手方式包括1毛巾、2一次性纸巾、3自动风干机、4自然风干、5其他，仅洗手方式时填写。二级医疗机构监测表S4 重点科室手消毒剂消耗量监测表医院名称（等级）： 监测日期： 年 月 日序号科室名称科室类别1本月床日总数2手消毒剂消耗量3（L）12345678910记录人员： 审核人员： 1、科室类别：1 ICU 2血透室3新生儿室4烧伤病房5治疗室6口腔科7普通病区8感染科9门急诊10其他（备注）2、本月床日总数为监测月份内占用床位总天数，5个床位占用30天，为150床日。口腔科和血液透析室为诊疗患者数。3、手消毒剂消耗量=上月库存量+当月领用量一当月库存量，单位为L。 二级医疗机构监测表S5 医院物体表面消毒效果监测表医院名称（等级）： 监测日期： 年 月 日序号科室名称1采样点名称环境类别2采样面积（cm2）3距上次消毒时间(h) 4菌落总数(cfu/cm2)记录人员： 审核人员： 1. 科室重点监测手术室、感染疾病科、口腔科、重症监护室、血液透析室、烧伤病房、新生儿室及儿科病房等，其他科室应注明，每次监测至少选择2个以上科室；2. 环境类别：类环境，类环境，类环境，类环境，请按GB15982-2012 （4.1.1）填写环境类别；3. 采样面积大型物体注明采样面积大小，小件物体如门把手等注明“件”；4. 为采样时距上次消毒的时间，单位为h。二级医疗机构监测表S6 医院内镜监测表医院名称（等级）：监测日期： 年 月 日内镜工作量监测：内镜清洗消毒效果监测：内镜种类可使用数(条)当日诊疗量(人次)季度最高日诊疗量(人次)序号内镜种类1清洗消毒方式2清洗剂种类3消毒剂种类4消毒剂浓度5清洗时间6消毒时间7菌落总数(cfu/条)胃镜肠镜支气管镜其他内镜记录人员： 审核人员： 记录人员： 审核人员： 1. 内镜种类包括1胃镜，2肠镜，3支气管镜，4其他（请注明）。2. 清洗消毒方式包括1手工清洗消毒，2机械清洗消毒，3手工+机械清洗消毒，4其他方式（请注明）。3. 清洗剂种类包括1含酶，2不含酶，3其他（请注明）。4. 消毒剂种类包括1戊二醛，2临苯二甲醛(OPA)，3酸性氧化电位水，4过氧乙酸，5含氯消毒剂，6二氧化氯，7其他（请注明）。5. 消毒剂浓度为内镜消毒时的消毒剂使用浓度。6. 清洗时间为实际有效时间，单位为min。7. 消毒时间为实际有效时间，单位为min。14二级医疗机构监测表S7 医院污水监测表医院名称（等级）： 监测日期： 年 月 日序号处理方式1是否正常运转2消毒剂余量mg/L粪大肠菌群3粪大肠菌群数MPN/L记录人员： 审核人员： 1医院污水处理方法：1含氯消毒剂，2二氧化氯发生器，3臭氧，4紫外线，5其他；2. 是否正常运转1正常，2不正常。3粪大肠菌群：0未检测，1检出阳性，2未检出。二级医疗机构监测表S8 压力蒸汽灭菌器监测表医院名称（等级）： 监测日期： 年 月 日序号灭菌器名称型号1类型2容积(L)科室名称设 定 值实 际 监 测 值4生物监测压力3(kPa)温度()灭菌时间(min)压力(kPa)温度()灭菌时间5(min)下限上限下限上限结果6包类型7记录人员： 审核人员： 1. 灭菌器名称型号包括“商标名商品名型号”；2. 灭菌器类型包括，1下排气式；2 预排气式；3正压脉动排气式（卡式）；4复合型（含下排气和预排气程序）。3. 压力统一用kPa，用其他单位表示的，应使用公式转换为kPa。4. 实际监测灭菌压力、灭菌温度是在灭菌温度达到设定值后，在灭菌维持时间内实际监测的压力和温度的上限和下限。5. 灭菌时间以min表示，是指灭菌器达到设定灭菌温度并维持在该温度的有效时间，不包括前排气（脉动排气）、后排气和干燥等阶段。6. 生物指示剂监测结果填写0未检测，1合格，2不合格。7. 生物监测测试包类型包括，1裸露放置；2自制标准生物测试包；3一次性标准生物测试包；4生物PCD；5特种包（大包或重包）；6其他。二级医疗机构监测表S9 医疗用水监测表医院名称（等级）： 监测日期： 年 月 日序号科室名称1水样类型2菌落总数(cfu/ml)记录人员： 审核人员： 1. 请注明科室名称，如口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、CSSD等；2. 水样类型包括1手机喷水,2冲洗水,3口腔科水源水,4储水罐水,5外科手洗手水,6内镜室终末漂洗用水,7透析水,8湿化水,9其他（请注明）等；一级医疗机构监测表S10 重点科室空气微生物监测表（无人静态）医疗机构名称：_ 监测日期：_年_月_日 序号科室名称1环境类别2面积（m2）采样方法3采样时长4（min）布点个数5消毒方式6各采样点含菌量7（沉降菌）12345678记录人员：_ 审核人员：_ 1. 科室名称为：手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；2. 环境类别：类环境，类环境，类环境，类环境，请按GB15982-2012 （4.1.1）填写环境类别；3. 采样方法：平板暴露法；4. 采样时长为平板暴露法的暴露时间，单位为min；5. 布点个数：请按GB15982-2012 （附录A.2.2.2）要求布放平板，并填写布点个数；6. 消毒方式：层流净化、空气消毒器、臭氧消毒、紫外线消毒、熏蒸或喷雾消毒等，无空气消毒措施的应如实填写“无”； 7. 沉降菌含菌量按照布点个数填写每个采样点的原始数据，类环境单位为cfu/(皿30min)，类环境单位为cfu/(皿15min)，类和类环境单位为cfu/(皿5min)。一级医疗机构监测表S11 医院外科手消毒效果监测表医院名称：_ 监测日期：_年_月_日序号岗位1菌落总数（cfu/cm2）12345记录人员：_ 审核人员：_ 1. 岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员。一级医疗机构监测表S12 医院卫生手消毒效果监测表医院名称（等级）：_ 监测日期：_年_月_日序号科室名称1岗位2手卫生方式3干手方式4菌落总数（cfu/cm2）12345678910记录人员：_ 审核人员：_ 1. 科室名称：诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；2. 岗位包括：1医生，2护士，3其他医技人员；3. 手卫生方式包括1洗手，2卫生手消毒，3先洗手后卫生手消毒，4无手卫生措施；4. 干手方式包括1毛巾、2一次性纸巾、3自动风干机、4自然风干、5其他，仅洗手方式时填写。 一级医疗机构监测表S13 重点科室物体表面消毒效果监测表医疗机构名称：_ 监测日期：_年_月_日 序号科室名称1采样点名称环境类别2采样面积（cm2）3距上次消毒时间(h) 4菌落总数(cfu/cm2)12345678910记录人员：_ 审核人员：_ 1. 科室名称：手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等，每次监测至少选择2个以上科室；2. 环境类别：类环境，类环境，类环境，类环境，请按GB15982-2012 （4.1.1）填写环境类别；3. 采样面积大型物体注明采样面积大小，小件物体如门把手等注明“件”；4. 为采样时距上次消毒的时间，单位为h。 一级医疗机构监测表S14 医院污水处理监测表医院名称：_ 监测日期：_年_月_日序号处理方式1是否正常运转2消毒剂余量mg/L粪大肠菌群3粪大肠菌群数MPN/L记录人员：_ 审核人员：_1. 医院污水处理方法：1含氯消毒剂，2二氧化氯发生器，3臭氧，4紫外线，5不做处理直接排放，6其他；2. 是否正常运转1正常，2不正常；3. 粪大肠菌群：0未检测，1检出阳性，2未检出。一级医疗机构监测表S15 使用中消毒液染菌量监测表医院名称（等级）_ 监测日期：_年_月_日序号科室名称1消毒液类型2 消毒液配制时间或开瓶启用时间3菌落总数(cfu/mL)记录人员：_ 审核人员：_1. 注明科室名称，如手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；2. 消毒液类型包括灭菌用消毒液、皮肤黏膜消毒液、其他使用中消毒液。3. 消毒液配制时间，指医院自制消毒液配制的时间，或者是医院购买的成瓶消毒液开瓶启用的时间，单位为h。一级医疗机构监测表S16 医疗用水监测表医院名称（等级）_ 监测日期：_年_月_日序号科室名称1水样类型2 菌落总数(cfu/mL)记录人员：_ 审核人员：_ 1. 注明科室名称，如口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、CSSD等；2. 水样类型包括口腔科水源水、储水罐水、手机喷水、冲洗水、手术室外科手洗手水、内镜室终末漂洗用水、湿化瓶水、透析用水反渗水（末端（AB液混合之前）和其他等。个体诊所监测表S17 重点科室空气微生物监测表（无人静态）医疗机构名称：_ 监测日期：_年_月_日 序号科室名称1环境类别2面积（m2）采样方法3采样时长4（min）布点个数5消毒方式6各采样点含菌量7（沉降菌）12345678记录人员：_ 审核人员：_ 1. 科室名称为：手术室、诊断室、治疗室、预防保健室、配药室、输液室、观察室等；2. 环境类别：类环境，类环境，类环境，类环境，请按GB15982-2012 （4.1.1）填写环境类别；3. 采样方法：平板暴露法；4. 采样时长为平板暴露法的暴露时间，单位为min；5. 布点个数：请按GB15982-2012 （附录A.2.2.2）要求布放平板，并填写布点个数；6. 消毒方式：层流净化、空气消毒器、臭氧消毒、紫外线消毒、熏蒸或喷雾消毒等，无空气消毒措施的应如实填写“无”； 7.