儿童哮喘简(1)PPT课件.ppt

1,52.8%,50.6%,全国儿科哮喘防治协作组，第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，中华儿科杂志2013；51（10）：729-735,我国城区儿童哮喘患病率较10年前显著增加,2,哮喘定义,3,2016版中国指南儿童哮喘：临床特点,4,2016版中国指南儿童哮喘：临床特点,哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，可出现“沉默肺”，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。,5,2016版中国指南儿童哮喘：临床特点,两大显著特征：可变性呼气气流受限和气道反应性增加。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断（但对哮喘的诊断并非必须，GINA2016）。,湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。,6,哮喘诊断：年龄段划分,1.2016新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为6岁和6岁。分类理由：1.6岁儿童，气道管径及结构与成人接近，肺泡数量增多接近成人水平并功能基本完善2.6岁儿童可配合及胜任肺功能检查3.6岁儿童的反复喘息多与atopy有关，早期一过性喘息者基本自愈4.厘清基层医师哮喘儿童年龄分类概念。2.重点阐述54%,25,FeNO与EOS性气道炎症相关性高,Sensitivity,100,Sputumeosinophilcount(%),气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因,26,特发性过敏、肺功能、气道高反应、FeNO与不同喘息表型的关联,注：箭头（）的方向和数量代表实验结果与喘息表型的关联程度，负号（-）表示两者无关联，空白栏表示未进行相应实验。,27,吸烟患者的FeNO水平偏低,Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.,28,按痰及FeNO指导的治疗的评价,痰指导的治疗：推荐用于开展此项技术的中心接受治疗的中-重度哮喘患者（A）。（GINA2015）,29,16版中国指南儿童哮喘诊断和病情监测评估的新增内容,胸部影像学检查,支气管镜检查,哮喘临床评估工具,30,哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择性进行胸部X线平片或CT检查。,31,反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病时，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。,32,此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估。临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试(ACT)等，应根据患儿年龄和就诊条件选用合适的评估工具，定期评估。,1-3岁喘息/咳嗽患儿5年后哮喘的预测工具（测试题）,33,哮喘分期的对比,2016版指南与2008版指南对于哮喘分期的定义相同,34,哮喘分级的对比,用于评估疗效，指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,35,哮喘控制水平分级及以往对比,较08版指南删除了“肺功能”评估项,36,哮喘控制水平分级及以往对比,较08版指南删除了“肺功能”评估项,37,16版中国儿童指南哮喘预后不良的未来危险因素评估,38,哮喘控制水平分级以往对比,39,哮喘严重程度分级（16版，新阐述）,哮喘的严重程度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。,40,临床哮喘严重程度的评级,41,GINA2016:6岁儿童哮喘严重程度分级更新理由,对哮喘严重度的评估应该包括当前疾病的严重度及其对治疗的反应先前有关哮喘严重度分级方法的主要缺陷是：对于预计病人需要何种治疗和对治疗的反应如何，其应用价值不大应以达到哮喘良好控制所需的治疗程度进行分级。轻度哮喘是在低级别治疗下达到良好控制重度哮喘是需要高级别治疗维持良好控制甚至仍然不能达到良好控制，例如第4级治疗。,GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2016.,42,日本2014版儿童哮喘分度,43,已接受抗哮喘药物患者哮喘严重度的判定（日本，2014）,44,2016版指南哮喘急性发作严重程度分级,45,2016版指南哮喘急性发作严重程度分级,46,2008版指南哮喘急性发作严重程度分级,47,2016版指南新增：难治性哮喘,难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。,48,难治性哮喘,49,难治性哮喘的发病机制,胃食管反流变应原或其它因子持续存在鼻窦炎引起的哮喘潜在的肺部感染对平喘药物的“耐药”患者依从性差特应性哮喘,50,51,儿童哮喘的防治原则,哮喘控制治疗应尽早开始,长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则,注重药物治疗和非药物治疗相结合(16版新增),52,哮喘治疗的目标,1.达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力3.维持肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡,16版指南和08版指南对于哮喘治疗目标的说明一致。,53,儿童哮喘的治疗方案,快速缓解症状（如平喘、抗炎治疗）,急性发作期,强调基于症状控制的哮喘管理模式（图1），避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循评估调整治疗监测的管理循环（图2），直至停药观察,54,基于症状控制的哮喘管理模式,间歇用药,持续治疗,适时评估调整方案,55,学龄前儿童哮喘维持期阶梯式分级治疗,2016GINAcycleofasthmacare,图2,56,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,57,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。,非药物干预,-哮喘防治教育-环境控制（图3）,缓解药物（依据症状按需使用）代表：2受体激动剂抗炎药物（持续使用，适时调整剂量）代表：ICS及白三烯调节剂,药物干预,58,哮喘的非药物干预措施,图3,59,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,对于6岁儿童常用ICS的每日剂量换算(中国16版),布地奈德，中国16版和08版剂量无差别，与GINA2016版相同，是ICON的一倍。,85,16版：6岁儿童ICS每日低剂量,86,GINA2016：5岁儿童ICS每日低剂量,87,儿科ICS每日低剂量,ICON:吸入型类固醇物质，以上为起始量（低剂量）。中等剂量一般为低剂量的2倍，大剂量一般为低剂量的4倍（偶见3倍者：氟尼缩松、曲安奈德）,Nikolaos.G,etal.Allergy.2012august;68(8);976-997.,88,儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点,89,白三烯调节剂,90,吸入型LABA（16版中国指南）,主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的6岁儿童哮喘的联合控制治疗，福莫特罗起效迅速，也可以按需用于急性哮喘发作的治疗,不应单独使用LABA。ICS+LABA具有协同抗炎和平喘作用，临床多联合使用,目前有限的资料显示了6岁以下儿童使用LABA的安全性与有效性。,91,口服LABA,常用制剂,新旧指南中“哮喘长期维持用口服LABA的剂量”基本一致。,92,茶碱,考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗,93,茶碱在哮喘的长期维持治疗的使用,94,抗IgE抗体,对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量吸入糖皮质激素和LABA无法控制的6岁重度持续性过敏性哮喘患儿,95,变应原特异性免疫治疗（AIT）（16版）,目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法,症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿,AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性,从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法,AIT治疗疗程35年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原，但对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步临床研究和评价。,96,疗程3-5年,皮下注射治疗室应常规配备急救设施,变应原特异性免疫治疗（AIT）流程,97,变应原特异性免疫治疗（SIT）（08版）,不主张多种致敏原同时脱敏治疗。,已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑SIT治疗,用于预防对其他变应原的致敏。为哮喘长期控制用药。,包括急性全身过敏反应（过敏性休克）和哮喘严重发作