冠心病ppt课件

.,冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD,大连医科大学附一院,.,目的和要求掌握各种类型冠心病的病因、发病原理、临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治措施。,.,定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。,动脉粥样硬化,.,概述：动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。,动脉粥样硬化,.,动脉粥样硬化概述-病因,多因素共同作用危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,.,动脉粥样硬化概述-发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,.,CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节.,.,冠状动脉狭窄及重构,1、重构概念2、机制-早期偏向一侧，管壁切应力增加，内皮细胞释放活性物质，管壁扩张；斑块细胞释放酶使结缔组织分解，管壁扩张。-晚期累及全内膜，失去对流速和切力的感应力。,.,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,.,稳定斑块,.,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,.,不稳定斑块,.,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞出血,内皮功能不全,ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998,.,.,.,.,冠心病,定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。,.,冠状动脉解剖,.,冠状动脉解剖,.,冠心病冠状动脉解剖,正常右冠状动脉,正常左冠状动脉,.,冠心病冠状动脉解剖,前降支狭窄95%,冠脉完全闭塞,.,冠心病分型,1.无症状性心肌缺血：2.心绞痛：3.心肌梗塞：4.缺血性心肌病：5.猝死：上述五种类型可合并存在,(一)WHO1979分五型,.,冠心病分型,(二)近年分型ACSUAP、NSTEMI、STEMI慢性冠脉病AP、X综合征、无症状性心肌缺血缺血性心肌病,.,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛UAP非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMI,.,冠心病-心绞痛,主要分为：稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,.,稳定型心绞痛,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,.,稳定型心绞痛临床表现,发作性胸痛的特点：劳力型心绞痛部位性质诱因持续时间缓解方法：体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,.,稳定型心绞痛辅助检查,心电图：心肌缺血客观依据ST-T改变静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV,.,稳定型心绞痛ECG缺血改变,V4、V5、V6和、aVF导联ST段呈水平型下移0.1mV,.,稳定型心绞痛运动心电图,运动前运动中运动后,运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,.,稳定型心绞痛动态心电图,.,稳定型心绞痛其它辅助检查,放射性核素检查胸片UCG冠脉多层螺旋CT冠状动脉造影诊断和治疗“金标准”,.,稳定型心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛,.,稳定型心绞痛的鉴别诊断,诊断：冠心病易患因素典型心绞痛表现心电图改变冠状动脉造影冠脉CT,鉴别诊断：1、急性心肌梗死2、心脏神经官能征3、非冠心病心绞痛4、肋间神经痛5、消化系统疾病,.,稳定型心绞痛治疗,预防：一级预防、二级预防治疗原则改善冠脉供血减轻心肌耗氧治疗动脉硬化,.,稳定型心绞痛治疗,一、发作时的治疗（一）休息：（二）药物治疗：作用快的硝酸酯类1、硝酸甘油：0.3mg-0.6mg舌下含化2、消心痛：5mg-10mg舌下含化二、缓解期治疗（一）药物治疗：1、抗血小板药物：阿司匹林：100mg-325mgqd2、调脂药物：他丁类舒降之20mgqn立普妥10mgqn血脂目标：LDL50%)C、再灌注心律失常(2小时内室颤,室速,缓慢性心律失常)D、CPK酶峰提前(14小时内),心肌梗死治疗再灌注溶栓,.,2、介入治疗1）适应征：适合溶栓者和不适合溶栓者2）方式：A、急诊直接PCI:不溶栓,直接行PCIB、补救性PCI:溶栓失败后行PCI3）与静脉溶栓比较：A：有效再通率高B：复发性缺血事件少C：严重并发症少D：缺点：设备、人员、技术、时间延搁,心肌梗死治疗再灌注介入,.,1、室早或室速-利多卡因2、室颤-非同步直流电去颤(300WS-360WS)3、缓慢心律失常-阿托品.异丙肾.临时起搏器4、室上性快速心律失常-洋地黄.易搏定.电复律,四.消除心律失常,心肌梗死治疗,.,心肌梗死治疗,五.控制休克,1、扩容2、升压3、扩血管4、纠酸,.,心肌梗死治疗,六.治疗心衰,1、减轻心脏负荷扩容:利尿剂(右心梗塞慎用)2、非洋地黄来正性肌力药物,慎用洋地黄3、扩血管:硝酸甘油,硝普钠,.,1、阻滞剂2、转换酶抑制剂3、极化液疗法4、抗凝疗法,七.其他疗法,心肌梗死治疗,.,1、栓塞-溶栓、抗凝2、室壁瘤-外科手术3、心脏破裂-外科手术4、心梗后综合症-激素,八.恢复期处理康复疗法,九.并发症处理,心肌梗死治疗,.,十.右室心梗充分扩容,十一.NSTEMI的处理1、病死率低、再梗率和远期死亡率高2、溶栓治疗无效3、治疗同UAP,心肌梗死治疗,.,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducatio