冠脉介入PPT课件.ppt

冠状动脉介入术,学习目的,熟悉心脏的位置、解剖熟悉体循环、肺循环了解冠状动脉介入掌握冠状动脉介入术前术后护理,目录,心脏冠状动脉介入术冠状动脉介入术的护理,心脏位置,心脏的结构,与心脏相连的血管：与右心房相连的是脉；与右心室相连的是脉；与左心房相连的是脉；与左心室相连的是脉。,上下腔静,肺动,肺静,主动,左心房,左心室,右心房,右心室,主动脉,全身毛细血管,上、下腔静脉,体循环,肺动脉,肺部毛细血管,肺静脉,肺循环,知识回顾人体的血液循环路线,归纳:,1.体循环是“左出右回”,肺循环是“右出左回”。,2.血液流动方向是“室动毛静房”。,物质交换,物质交换,认识冠状动脉,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。,认识冠状动脉,左冠状动脉左主干LM左前降支LAD左回旋支LCX右冠状动脉RCA,冠状动脉,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌LM长度04cm，多数0.61.0cmLM分支:LAD,LCX右冠状动脉开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室,冠状动脉,冠状动脉介入术,定义经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。,冠状动脉介入术发展历程,1844年,Bernard首次将导管插入动物的心脏。1929年，德国医生Forssmann首次将一根尿管从自己的肘静脉插入，经上腔静脉送入右心房，并拍摄下了医学史上第一张心导管胸片，开创了人类心导管技术发展的先河。在此基础上，此后先后开展了右心导管和左心导管术。1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。1958年，Sones在进行一次主动脉造影时，无意中将导管插入右冠状动脉，并注入了造影剂是右冠显影。这一偶然并带有危险性的事件却成为了现代冠脉介入技术的开端。1967年Judkins采用股动脉穿刺的方法进行了冠状动脉造影术，从此这一技术在冠心病的诊断上得以进一步的发展和推广。德国的Gruentzig于1977年首先施行了经皮冠状动脉成形术。此后，PTCA技术从欧洲到美洲迅速被推广，适应症不断扩大。与之相关的工业产品也迅速发展，各种操作设备（如：导管、球囊）不断改进以适应不同病变的处理。1986年，Puol和Sigmart将第一枚冠脉支架置入人体。冠脉内支架置入术可显著减少PTCA的再狭窄，可以处理夹层和急性血管闭塞，成为冠脉介入治疗的又一个里程碑。2003年药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）投入临床，使支架的再狭窄率明显降低，使冠脉介入治疗又进入到一个新的纪元。,冠状动脉介入性诊断与治疗冠状动脉造影术（CAG）：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,各种医疗文件采用的是英文缩写要记住,经皮冠状动脉腔内成形术PTCA,经皮冠状动内支架植入术PCI,冠状动脉内旋切术,旋磨术和激光成形术,冠脉内血栓抽吸,定义：是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。是目前诊断冠心病的“金标准”。目的：检查全部冠状动脉(自身冠状动脉及桥血管)的冠状动脉分布、解剖及功能病理学（动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠脉痉挛)。,冠状动脉造影术（CAG),冠状动脉造影（CAG),15,诊断冠心病的金标准,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),它是在冠状动脉造影的基础上，将球囊导管送到冠状动脉内靶病变处,对阻塞性病变进行球囊扩张,借助球囊扩张和机械张力解除冠状动脉狭窄,增加心肌供血，缓解症状和改善心功能的一种非外科手术方法。PTCA是最早的冠脉介入治疗PTCA原理：挤碎斑块挤压和重新排列斑块血管舒通,16,冠状动脉内支架植入术(PCI),支架手术就是在我们的大腿根或者手腕上通过血管穿刺技术，逆着我们的血管，把心脏支架放入我们的冠状动脉里面，然后在合适的位置把它释放出来，撑起狭窄的血管，从而恢复冠状动脉的血供，达到改善症状、“起死回生”的目的心脏支架手术，是最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术。,冠状动脉内支架植入术,冠状动脉介入术,肱动脉途径：少用,股动脉通路：用股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此成为目前PCI治疗的首选路径尺动脉：极少用,挠动脉,股动脉,最常用,常用,冠状动脉介入术,适应症冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在70%以上有临床症状的PCI术后再狭窄新近发生的单支冠状动脉完全阻塞冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变,冠状动脉介入术,禁忌症严重心功能不全外周动脉血栓性脉管炎造影剂过敏严重心动过缓者应在临时起搏保护下手术冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变。多支广泛性弥漫性病变。冠状动脉病变狭窄程度50%或仅有痉挛者无侧支循环保护的左主干病变严重的肝肾功能障碍凝血功能障碍者,冠状动脉介入术的术前护理,1、向患者讲明手术的过程、危险性、可能的并发症及处理措施。2、拟行股动脉穿刺者，触诊双下肢足背动脉搏动，了解患者下肢血液循环及术后对比足背动脉搏动；拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验以了解患者血液循环。抽血化验肾功能、电解质、及血凝情况等。3、指导患者训练床上大小便，术前进食少量易消化饮食；准备两袋食用盐（代替沙袋）。,冠状动脉介入术的术前护理,4、备皮：会阴部及双上肢腕关节上10cm。5、药物准备：术前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100300mg/d，急诊手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率30mL/min),术前612h及术后12h持续静脉输入生理盐水11.5mL/(kg.h）水化治疗,腹胀排尿困难低血压再灌注心律失常周围血管并发症：股动脉途径穿刺可见的并发症有血栓、栓塞、出血、血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。桡动脉途径可见的并发症有桡动脉痉挛、闭塞、前臂血肿、局部出血和骨筋膜室综合征等。,术后并发症,对比剂肾病：应用含碘的对比剂后，部分患者会发生肾损伤，发生率小于5%。多见于术后2-3天内，表现为血清肌酐水平比使用对比剂前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢复，极少数发生不可逆的肾损伤出血并发症：由于PCI术前后应用抗血小板药物，术中需要给予静脉肝素抗凝，所以围手术期的出血是PCI较为常见的并发症。主要包括：穿刺部位出血、消化道出血，甚至可发生脑出血。因此，对于出血高危患者应当合理应用抗栓药物，纠正可逆转的危险因素，尽量防患于未然。慢复流或无复流：是指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢或丧失，心肌细胞灌注不能维持的现象。其原因复杂，确切机制尚不清楚，可能是由于血栓或斑块碎片栓塞远端微血管引起。,术后并发症,支架脱落冠状动脉痉挛冠状动脉穿孔冠脉夹层冠状动脉急性闭塞支架内血栓形成：为一种少见但严重的并发症。分为急性血栓形成（术后24小时内）、亚急性血栓形成（术后24小时-30天）、晚期血栓形成（术后30天-1年）和极晚期血栓形成（术后1年以上）。是介入术后的灾难性并发症.,术后并发症,1、介入手术的患者回到病房后要进行心电监护，要严密观察患者的心率、心律及心电图变化，如有异常及时处理。2、监测血压:术后要进行四次血压监测，即返回即刻、术后30分钟、术后60分钟、术后120分钟血压。如有异常需要密切监测血压变化。3、对于需要拔除鞘管者，术后4h方可拔除，拔管时最易出现迷走神经反射，因此拔管前要建立静脉通路，准备好阿托品备用，拔管完毕按压15min后立即弹力绷带包扎，盐袋加压。,冠状动脉介入术的术后护理,冠状动脉介入术-术后护理,4、对于卧床期间排尿困难者，应及时导尿，以免引起心率和血压的波动。5、植入支架者，术后双联抗血小板药物至少12个月（阿司匹林100mg每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林长期服用，定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况。,冠状动脉介入术后护理,6、术后应鼓励患者多饮水：行冠脉造影及PTCA术后，患者应尽快排出造影剂，因为造影剂是通过肾脏排出，所以术后患者应该适当的多饮水，一般要求达3000ml以上，术后4小时内应排尿800ml。7、术后饮食：患者返回病房后先饮水，再进食少量流食。根据病人喜好选择食物,但注意禁食牛奶，豆制品及产气的饮料，防止出现腹胀。,桡动脉穿刺者：术后使用加压阀止血，观察术侧肢体皮肤的颜色、温度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动24小时，46小时后可给予气囊放气12mL，12h后如未出血，可去除气囊（及时去除气囊很有必要，临床观察发现气囊压迫时间超过12h，水疱发生率明显增高）；如果去除气囊后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。,冠状动脉介入术后护理,股动脉穿刺者：术后使用盐袋加压止血6h，观察穿刺部位有无渗血，血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察的结果是要和术前、对侧肢体比较），12h后可指导患者向对侧翻身，24h可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促进下肢的血液循环，预防血栓形成。,冠状动脉介入术后护理,1、一定要遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药物。2