ICU出院病人的长期预后ppt课件

.,ICU出院病人的长期预后,中山市中医院重症医学科郭应军主任,.,危重病人病死率,MarcoConti,SwissMedWkly.2012;142:w13671,.,危重病人出院后返家率,MarcoConti,SwissMedWkly.2012;142:w13671,.,问题,危重病人的存不存在长期预后?如果有的话,是什么？怎么发生？持续多长时间?预后与ICU的住院经历相关吗?怎样影响病人的生活质量?,.,当今的ICU,55,000-90,000人/日（440万/年）病死率10-20%（约50万/年）一生中80%的人会接受ICU治疗（7500个ICU病房）,Schmitzetal,1998,.,当今的ICU,重症治疗的费用(2001)GDP的1%($142billion)1全部医疗费用的15%人群分布老年患者占ICU住院患者的26%-51%占ICU住院总天数60%40%的患者需要呼吸支持治疗2,1Halpernetal,CritCareMed19942Estebanetal,AJRCCM2000,.,为什么危重病人的长期预后重要?,传统的ICU预后指标是病死率及住院时间现在认为生活质量最重要及6-12月预后重要性:增加医疗费用影响重症医学的发展方向提高病人及照顾者在ICU后的护理及改善预后资源分配,.,影响长期预后的因素,多因素影响预后疾病的个体差异危重病发病前后的情况疾病种类及ICU医疗质量,.,影响危重病转归的因素,转归,家庭,心理,社会,身体,职业,发病前状态,Broomhead&Brett,CriticalCare2002,.,影响长期预后的因素,身体状况神经认知及精神状态生活质量慢性危重病,.,危重病人的预期寿命,.,急性肾衰患者的5年病死率,Garlandetal,CHEST2004,1000patients,3Xmorality,.,年龄,生活质量,决定ICU出院后病死率的因素,Rivera-Fernandezetal,CritCareMed2006,(COPD),.,决定ICU出院后病死率的因素,ICU的病死率与以下因素相关:年龄发病前的慢性健康状态SAPSII是否获得足够的生命支持治疗（最相关）,Azoulayetal,CCM2003,1385patients,.,ICU住院时间超过60天的存活者,78patients,5年病死率:38%,Survival:1year:44%5years:38%,Venkeretal,Anesthesia2005,.,影响危重病的身体因素,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,影响危重病的身体因素,恶病质2%lossofmusclemassperday50%duringstay,Herridgeetal,NEJM2003,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,影响危重病的身体因素,食欲下降肌无力抑郁呼吸困难,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,影响危重病的身体因素,多发神经系统危重症微循环缺血严重疾病结果:致残或死亡周围神经病变获得的神经病变,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,.,影响危重病的身体因素,呼吸困难=最常见!肌无力、神经病变、纤维化、发病前状况及心理状况,1Davidsonetal,AJRCCM1999,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,肺功能,大部分ARDS存活者出院时遗留异常的肺功能，6-12个月后恢复正常1-3部分遗留限制性通气功能障碍（肺二氧化碳弥散量下降）,1McHughetal,AJRCCM19942Heylandetal,CritCareMed20053Herridgeetal,NEJM2003,Herridgeetal,NEJM2003,.,影响危重病的身体因素,胸片可见持续的改变CT:粗糙的网状改变及毛玻璃样,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,长期的X线的改变,Desaietal,Radiology1999,和机械通气时间相关重要性不够明确1年后大部分正常,.,影响危重病的身体因素,体位性低血压没有证据表明ICU住院损害心脏功能零散的数据,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,影响危重病的身体因素,性功能障碍(25%)无欲望阳痿呼吸困难随着时间推移能得到改善,Quinlan,BrJAnesthesia1998,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,影响危重病的身体因素,减少活动肌肉萎缩及无力关节僵直平衡功能差吞咽困难咽部肌肉缺乏协调气管切开部位的疤痕,营养神经系统呼吸系统心脏性功能其他,.,ICU治疗后的常见身体不适,近端肌无力肌病异位骨化关节痛及僵直变声,失眠脱发瘙痒闭经咳嗽,Broomhead&Brett,CritCare2002Griffiths&Jones,BMJ1999,.,危重病后神经心理的改变,认知缺损心理受损,.,神经心理的影响,ICU环境嘈杂应激及陌生白天黑夜混淆疼痛及不适失眠精神药物疾病,创伤,.,危重病对神经精神的影响,尚未得到公认最近才引起重视ARDS病人在ICU住院时间延长脑萎缩加重危重病人神经功能障碍增加病死率研究数据有限,.,神经认知受损,25%-100%ICU存活者!特定病种受损更严重(比如.ARDS),Hopkinsetal,CHEST2006,.,神经认知受损时限,持续多年出院后6-12月能得到改善与APACHE,LoS,LoMV,LoMeds等相关:,.,神经心理影响,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,发生率:30%-80%个体差异伴有健忘及记忆障碍,.,神经心理影响,焦虑及抑郁:47%-69%在ICU出院后持续1年以上,*Scraggetal,Anesthesia2001*Nelsonetal,CritCareMed2000,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,.,神经心理影响,创伤后应激障碍38%幻觉,逃避回忆、觉醒年轻的ARDS患者妄想及健忘*记忆力*影响生活质量及心理社会功能,*Schellingetal,CritCareMed1998*Jonesetal,CritCareMed2001,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,.,神经心理影响,*Hopkinsetal,CritCareMed1999,记忆力执行力注意力智力视力,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,.,神经心理影响,使得家人焦虑抑郁出院后的过于保护、过多的期望放弃工作或者生活大的变化,谵妄情感失常应激紊乱认知紊乱社会及家庭问题,.,神经认知受损的后果,活动量下降生活质量下降医疗费用增加不能恢复工作ARDS:32%-51%一年后无工作1,2与神经认知障碍直接相关,1Hopkinsetal,AJRCCM20052Herridgeetal,NEJM2003,.,危重病后的生活质量,.,生活质量,多层次的概念客观和主观难以研究围绕患者生活的方方面面身体、情感、社会及经济年龄和文化的差异当前对ICU患者生活质量的认识比较缺乏,.,SF-36,躯体功能,躯体角色,肌体疼痛,总体健康,活力,情绪角色,心理健康,社会功能,.,生活质量,Orweliuseta,CritCareMed2005,2-center562patients6-month观察,.,生活质量的影响因素,Niskanenetal(CCM1999)368patients,singlecenter4daysinICUComparetorandomsampleofgeneralpop.NottinghamHealthProfile,Lowerscore=better,DiagnosisaffectsQoL,.,生活质量随时间变化,Hopkinsetal,AJRCCM1999,55ARDSpts,.,生活质量随时间变化,Heylandetal(CritCareMed2005)73ARDSsurvivors1yearlaterQuestion:“Howwouldyoudescribeyourperformanceduringyoureverydaylife?”,.,肺功能对生活质量的影响,Schellingetal,IntCareMed2000,Schellingetal(IntCareMed2000)肺功能和生活质量的相关性50ARDS存活者,出院后5.5年,.,生活质量总结,大部分ICU存活者出院后生活质量均降低依赖于入住ICU前的功能状态及入院诊断、年龄和住院前的生活质量部分病人出院后1年生活质量能得到改善但仍然较前降低大部分病人对当前健康状态满意,.,如何提高生活质量,活动镇静及镇痛控制睡眠出院计划,.,如何提高生活质量,-肌萎缩及无力早期机械通气,活动镇静及镇痛控制睡眠出院计划,.,如何提高生活质量,-心理效果,活动镇静及镇痛控制睡眠出院计划,.,如何提高生活质量,普遍存在睡眠障碍改善环境,活动镇静及镇痛控制睡眠出院计划,.,如何提高生活质量,转移焦虑降低护理心理障碍护理准备回家,活动镇静及镇痛控制睡眠出院计划,.,慢性危重病,.,慢性危重病,需要在ICU持续接受治疗数周至数月的病人占ICU病人的510%危险因素:创伤、术后、肺疾病及进行性脊神经萎缩,.,慢性危重病SurvivalfromMVpatients