癫痫管理的原则.ppt

,广谱抗癲痫药德巴金对部分性癲痫的利益,抗癫痫药物的抗痫谱,LoscherW.Basicpharmacologyofvalproate:areviewafter35yearsofclinicaluseforthetreatmentofepilepsy.CNSDrugs2002;16(10):669ElgerCE,etal.Aggravationoffocalepilepticseizuresbyantiepilepticdrugs.Epilepsion1998;39(53):S15-8,Syndromes,Seizuretype,PHB,PHT,CBZ,OXC,LTG,TPM,GBP,ESM,Focalepilepsiesandsyndromes,Generalisedepilepsiesandsyndromes,Symptomaticandidiopathic,Symptomaticandidiopathic,consciousnessimpairmentsecondarygeneralisation,Tonic,Atonic,GTCS,Myoclonic,Absences,Indicated,Depakine,LTGcanworsenmyoclonicseizures,VPA,抗癫痫药的选择,*按字母顺序排列，JME：青少年肌阵挛癫痫，LGS：LENNOX-GASTAUT综合征，WEST：婴儿痉挛，ACTH：促肾上腺皮质激素，AZM：乙酰唑胺，CBZ：卡马西平，CLB：氯巴占，CZP：氯硝西泮，ESM：乙琥胺，FBM：非胺酯，GBP：加巴喷丁，LTG：拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，PHT：苯妥英，PRM：扑米酮，TGB：噻加宾，TPM：托比酯，VGB：氨己烯酸，VPA：丙戊酸。,NICE指南确定VPA是单药治疗PS的首选,NationalInstituteofClinicalExcellence.Availableat:.uk/cat.asp?c=20119.AccessedonMarch2004.,RichensA.,J.Neurology,Neurosurgery,andPsychiatry1994;57:682-687,成年期发病的癫痫中丙戊酸钠与卡马西平的比较,长期(3年)、随机、开放、多中心研究，在PS和PGTCS中对丙戊酸钠和卡马西平进行比较，N=30016岁新诊断的癫痫过去的6个月中有2次GTCS或PS(+/-SG)*成年EPITEG协作组(英国的22个神经科门诊部),Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,成年期发病的癫痫中丙戊酸钠与卡马西平的比较,RichensA.,J.Neurology,Neurosurgery,andPsychiatry1994;57:682-687,所有患者,部分性发作,全身发作,疗效无显著统计学差异用丙戊酸钠的患者坚持治疗6个月的(90%)明显大于卡马西平组患者坚持用药6个月的(75%)(p=0.001),RichensA.,J.Neurology,Neurosurgery,andPsychiatry1994;57:682-687,成年期发病的癫痫中丙戊酸钠与卡马西平的比较,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,丙戊酸钠与奥卡西平的比较(成人),多中心*、随机、双盲、为期1年的研究，在PS或PGTCS患者中对丙戊酸钠和奥卡西平进行比较，N=2491565岁新诊断的癫痫过去的6个月中有2次PS或PGTCS，发作间隔48h灵活的8周剂量调整期和48周维持治疗期*(BE,BRA,FR,GER,NL,SthAfrica,SP,UK),Ref:W.Christeetal:EpilepsyResearch26,1997,451-460,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,Ref:W.Christeetal:EpilepsyResearch26,1997,451-460,不良事件*丙戊酸钠8.7%:脱发n=4;奥卡西平:11.7%过敏性皮疹n=6,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,成年期发病的癫痫中丙戊酸钠与奥卡西平的比较,W.Christeetal:EpilepsyResearch26,1997,451-460,成年期发病的癫痫中丙戊酸钠与奥卡西平的比较仍然留在试验中的患者(Kaplan-Meier曲线),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,8,16,24,32,40,48,54,丙戊酸钠,奥卡西平,试验持续时间,(1)从随机分组到最后一次常规访查间隔的周数,没有提前停药的患者,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,成年期发病的癫痫中丙戊酸钠与奥卡西平的比较,总体上丙戊酸钠和奥卡西平在疗效上无显著差异丙戊酸钠对继发性全面性发作的疗效是奥卡西平的2倍以上丙戊酸钠的耐受性比奥卡西平好，由于不良事件而停药的情况较少,W.Christeetal:EpilepsyResearch26,1997,451-460,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,MdeSilva.TheLancet;1996,(347),709-713,丙戊酸钠与苯巴比妥、苯妥英、卡马西平的比较(儿童),长期(3年)、随机、前瞻性、实用性研究，在PS或PGTCS患者中对丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英和苯巴比妥进行比较，N=1673-16岁新诊断的癫痫前1年中有2次GTC或PS(+/-SG)或发生1次癫痫持续状态,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,儿童期发病的癫痫中丙戊酸钠与苯巴比妥*、苯妥英、卡马西平的比较,MdeSilva.TheLancet;1996,(347),709-713,图：一定时间内无癫痫发作的患者百分率,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,*试验最初入选10位儿童患者服用苯巴比妥，其中有6位儿童患者因无法耐受的副作用退出治疗,儿童期发病的癫痫中丙戊酸钠与苯巴比妥、苯妥英、卡马西平的比较,MdeSilva.TheLancet;1996,(347),709-713,60%,9%,4%,4%,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,苯巴比妥,苯妥英,卡马西平,丙戊酸钠,n=10,n=54,n=54,n=49,由于副作用而退出的患者%,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,儿童期发病的癫痫中丙戊酸钠与苯巴比妥、苯妥英、卡马西平的比较,丙戊酸钠、卡马西平和苯妥英治疗儿童患者都有效虽然没有显著统计学差异，但在研究的3年期间无癫痫发作的患者中：丙戊酸钠(78%)和苯妥英(80%)的疗效结果要比卡马西平(67%)好持续用药情况的分析显示，在儿童患者中丙戊酸钠与卡马西平相比略有优势，但无显著性意义(Verity,1995)丙戊酸钠和卡马西平的耐受性比苯妥英好,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,VIPe研究：ValproateinPartialEpilepsy,丙戊酸钠作为部分性癫痫一线单药治疗的疗效和耐受性观察,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,IECCongressinparis2005,研究方法,多国多中心，19个国家和地区参与的，开放的，前瞻性的临床观察研究1192名成人和792名儿童（6-15岁）入选研究入选患者均为新诊断或近期诊断为部分性癫痫的患者，包括继发全面性发作的患者口服德巴金缓释片为一线起始治疗药物，剂量由临床医生按照治疗指南根据实际情况决定不合并使用其它抗癫痫药物评价方法：疗效评价：6个月后癫痫发作的控制情况耐受性评价：治疗期间不良事件的发生,Do入选,第6个月末疗效，安全性评价,第12个月末（选择性）疗效，安全性评价,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,单纯部分性发作控制效果最佳:82.1%,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究,*临床总体印象评分,(n=792),(n=1192),(n=1984),Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究,患者数,83%的患者未观察到副作用发生,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,图表中的不良事件有10名（0.5%）以上患者发生,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,结论,丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫有效，安全，耐受性好无论对儿童还是成人均有效研究结果与以往文献报道一致,丙戊酸钠是各种类型癫痫治疗的一线选择,Ref:EpilepsiaVol.46.suppl.2005P184,抗癫痫药物治疗的现状,单药治疗的现状,长期治疗结果研究和随机临床试验结果表明，第一个单药AED治疗的病人中，癫痫完全无发作的比例只有50%左右改用第二种AED治疗的病人中，癫痫完全无发作的比例只有7%左右再换用第三种AED治疗的病人中，癫痫完全无发作的比例仅有1%左右,(1).BrodieM.J.etal,Epilepsyresearch1999,34,199-205Thisstudyincludeda6monthretrospectivebaselineonunchangedCZB,amonthsprospectivebaseline,ashorttitrationphaseandanassessmentperiodlasting3monthsonduotherapy.CBZwaswithdrawnoverafurther2monthsinresponderswhocontinuedanalternativemonotherapyfor3ormoremonths.*VGBresponserate:53%;maintainedonVGBatternativemonotherapy:27%;17%ofVGB-treatedpatientsremainedselzure-freeduringthefinal3monthtreatmentperiod.11%ofVPApatientsversus13%ofVGBpatientsdiscontinuedduetoadverseevents.,丙戊酸钠作为第二种单药有效控制癲痫,(11)WillmoreLJ.Etal,Neurology1996,46,49-53*theformofVAPusedwasdivalproexsodiumwhichismetabolizedinthesameactivecompound,valproicacid,sodiumValproate*Primaryefficacymeasureanalysis;intheintentiontotreatanalysis(137patients),divalproex-treatedpatientsExperiencedamediumreductionof7.9complexpartialseizuresper8weekscomparedwith2.5intheplacebogroup(p=0.001),丙戊酸钠作为CBZ/PHT的添加治疗,持续32周的多中心随机双盲研究，对137个CBZ或PHT的控制不佳的复杂部分性癫痫患者应用VPA或安慰剂作为添加治疗，并比较其疗效有效率（患者发作减少大于50%)*(11),6VPA和1安慰剂治疗患者不再发作,0,20,40%,VPA*,p=0.011,安慰剂,38%,19%,Highercontinuationrateforvalproate,12个月后仍坚持治疗的患者百分比,(n=1154),*VPAvsCBZ:p=0.008,抗癲痫药物单药起始治疗的耐受性研究,Ref:BritishJournalofGeneralPractice,2004,54,781-783,抗癲痫药物单药起始治疗的耐受性研究,12个月后仍转换治疗的患者百分比,10.31%,13.39%*,6.18%*,13.75%*,12.89%*,0.00%,2.00%,4.00%,6.00%,8.00%,10.00%,12.00%,14.00%,16.00%,Allproducts,carbamazepine,valproate,lamotrigine,phenytoin,Percentageoftotalpatients,(n=151),VPAvsCBZ(p0.001);VPAvsLTG(p=0.013);VPAvsPHT(p=0.001),Lowerswitchrateforvalproate,Ref:BritishJournalofGeneralPractice,2004,54,781-783,丙戊酸钠与卡马西平的比较,坚持服用丙戊酸钠(德巴金)的患者比率高；早期终止治疗率低Richens:坚持治疗6个月的患者比率丙戊酸钠:90%vs卡马西平:75%(p=0.001)在PGTCS，丙戊酸钠优于卡马西平(76%vs62%)因无法耐受丙戊酸钠不良发应而退出治疗的患者比率低:Heller:PHT=3%;VPA=5%;CBZ=11%;PB=22%p0.01Richens:VPA=5%;CBZ=15%p0.05DeSilva:PB=60%;PHT=9%;VPA=CBZ=4%butNSChriste:VPA=8%;OXC=12%butNS,丙戊酸钠与卡马西平副作用的比较,Davidson.1989Richensetal.1994VPA,%CBZ,%VPA%CBZ%(N=174)(N=178)(N=140)(N=141),Tremor9362Sedation,fatigue15171926Weightgain212*121*Headaches61136Skinrashes318*211*Dizziness512*37,*p0.05,中国医生对CBZ和DPK的评价市场调研结果显示,10987654321,Verygood,Verybad,Total,2005Synovate市场调研,癫痫早期症状分类的困难,患者%,*75%15岁;ManfordMetal1992;49(8):8018*BergATetal.Epilepsia2000;41(10):126975,50%,13%,37%,59%,29%,12%,成年人(n=508)*,儿童(n=613)*,局灶性发作全面性诊断不明确的,诊断的不确定性：目前临床上的一个关键问题,几乎10%的癫痫发作无法分类，这意味着诊断经常不能确定这种情况下医生的目的是控制癫痫发作，不要使病情加重癫痫或目前其他的医疗问题，可能与发作加重有关使用了一种新的抗癫痫药物，但后者也可能会影响疾病的症状表现,Ref：Ben-MenachemE.etal.,ActaNeurolScand2003,108,suppl.180,515.,抗癫痫药物和癫痫发作加重,1.PeruccaEetal.,Epilepsia,1998;39(1):517.2.GentonPetal.,Epilepsia,1998;39:S26S29.3.GuerriniRetal.,Epilepsia,1998;39:S2S10.4.ElgerCEetal.,Epilepsia,1998;39:S15S18.5.BauerJetal.,AktuelleNeurologueScand1996;94:36737.6.ChadwickD,Epilepsia,1994;35(Suppl.5):S96S98.,丙戊酸钠治疗的患者癫痫发作加重的可能性小，其原因如下(1,2,3):,多重的作用机制广谱的疗效没有促惊厥作用,对文献的综述发现了101例用丙戊酸钠病情加重的患者。绝大多数的患者中，都有合并症或其他临床