中心卫生院院内控手册

薛埠中心卫生院内部控制手册2017年10月28日 一、内控制度的目的按区财政局的要求结本院实际情况制定薛埠中心卫生院内部控制手册，建立、健全并执行行之有效的本院内部控制体系，确保本院的持续健康发展。本院院委会从保护经济资源的安全完整出发，确保经济信息的正确可靠，协调经济行为、控制经济活动，利用院委会内部因分工而产生的相互制约、相互联系的关系，形成的一系列具有控制职能的方法、措施、程序，并予以规范化、系统化，使之组成一个严密的、完整的、有效的、以财务控制为核心、以风险控制为导向的内部控制体系。二、内部控制的组织形式 内部控制建设是一项系统工程，需要院委会、院职代会、及院各职能部门共同参与并承担相应的职责。按照现有区卫计局的要求，未来本院组织形式中应包括：（1）院委会 院委会对内部控制的建立健全和有效实施负责，定期召开院委会议，商讨内部控制建设中的重大问题并作出决策。内部控制建立与实施对本院组织架构最直接的影响就是加大了院委会及其全体董事的责任，具体包括：科学选择各科室科组长并对其实施有效监督；清晰了解本院内部控制的范围；就本院的最大风险承受度形成一致意见；及时知悉本院重大的风险以及各科室科组长是否恰当地予以应对。 （2）职代会 职代会对院委会建立与实施内部控制进行监督。职代会监督不同于审计委员会对各科室科组长的监督，是一种层次更高、独立性更高的再监督。职代会主席及其成员应当定期参加院委会及其审计委员会召开的涉及内部控制的会议，如对院委会及其审计委员会有关内部控制的决策持有异议，或认为院委会和院各职能科室存在舞弊行为，还可提议召开独立的职代会议。 （3）各科室科组长 各科室科组长负责组织领导本院内部控制的日常运行。经理作为本院经营管理活动的最高执行者，在内部控制建设过程中尤其承担着重要责任，包括：贯彻院委会及其审计委员会对内部控制的决策意见；定期与医疗、院务管理、财务、人事等主要职能科室的负责人进行会谈，对他们控制风险的措施及效果进行督导和核查等。 （4）内部控制部门（院委会兼职） 本院建立与实施内部控制，可以根据需要成立专门的内部控制工作团队，以项目组的形式运作；也可以成立内部控制专职机构（或岗位），专门负责内部控制在本院内部各科室间的组织协调和日常性事务工作。内部控制专职机构的职责一般包括：制定或修订内部控制手册并组织落实；确定各职能部门或业务单元对于内部控制的权利和义务；指导内部控制与其他经营计划和管理活动的整合；向院委会及其审计委员会或各科室科组长报告内部控制建设进展情况和存在的问题等。 （5）内部审计部门（财务科兼职）内部审计部门在评价内部控制的有效性，以及提出改进建议等方面起着关键作用。本院应当授予内部审计部门适当的权力以确保其独立地履行审计职责；对内部审计部门负责人的任免应当慎重；内部审计部门负责人与院委会或审计委员会应保持畅通沟通；应当赋予内部审计部门追查异常情况的权力和提出处理处罚建议的权力。 （6）财务科 财务科在保证与财务报告相关的内部控制有效性方面，发挥着十分重要的作用。本院开展内部控制工作，要求财务科不能将眼光仅仅局限于财务活动，而应贯穿本院经营管理的全过程，在制定发展战略、分析评估风险和作出决策等环节扮演好关键的助手和参谋角色。为此，本院院委会应当赋予财会科负责人参与相应决策的权力，并支持和指导其关注经营管理的更广范畴。 （7）其他职能科室 本院各科室及其全体职工都应当在建立与实施内部控制过程中承担相应职责并发挥积极作用。三、内部控制手册的设计程序 （1）对本院的组织体系、机构设置、医疗范围、营运情况、管理水平、职工情况、财务状况、经营成果以及所处的外部环境等进行全面总结和分析。 （2）按照一定的方法，合理归集、构建适应本院经营管理状况和内部控制要求的相关子系统，包括组织架构、发展战略、人力资源、本院文化、社会责任等内部环境系统；资金活动、采购业务、资产管理、工程项目、业务外包、财务报告、全面预算、合同管理、内部信息传递、信息系统等业务活动系统。 （3）对各相关子系统进行认真研究和梳理，确定各子系统运行过程中的主要风险、关键环节和关键控制点，并针对每一个关键环节和关键控制点制定有效的控制措施。 （4）用文字、流程图、风险控制文档等多种形式将各相关子系统及其业务和事项的风险类型、控制目标、关键控制点、控制措施、控制频率加以规定和说明，形成与经营管理制度有机结合的内部控制。 四、内部控制手册的具体内容1、本院层面控制，是指对本院控制目标的实现具有重大影响，与内部环境、风险评估、控制措施、信息与沟通、内部监督直接相关的控制。2、医疗业务层面控制，是指综合运用各种控制手段和方法，针对具体业务和事项实施的控制。由于本院性质、规模、医疗范围和医疗业务特点千差万别，既要遵循法规的规定，又要结合本院的特点。业务层面控制根据本院内部控制应用指引中的控制活动类指引、控制手段类指引撰写，涵盖了本院资金流、实物流、人力流和信息流等各项业务和事项。 控制活动类应用指引资金活动、采购业务、资产管理、业务外包、财务报告、全面预算、合同管理、内部信息传递、信息系统等9个指引； 控制手段类指引包括全面预算、收支管理、政府采购管理、次产管理、内部信息传递和信息系统等 4 个指引。 五、院委会层面控制要点本院院委会层面控制。就相当于股份制企业内部的董事会的监事会功能相兼的管理机购。院委会是具体负责院内内控的部门。院委会成员由院级领导，工会主席、职代会主席、各科室主任产生。落实到内控环节点上为：院内组织架构、本院院务管理、本院发展战略、本院人力资源、院所承担的社会责任、本院所要形成的企业文化。 六、职业道德建设关注要点 院委会应该向职工传达职业道德规范，并且必须不折不扣地执行。职工应该知晓和理解这些规定。院委会应该在言谈和行动中表现出对职业道德规范一丝不苟的遵循。具体包括：1、职业道德规范是全面的，针对利益冲突、药品回扣、器械回扣等；2、院委会对职业道德规范进行有效的宣传推广；七、职业道德建设的措施1、建立并推行科组长人员的职业道德规范。（1）院委会制定并发布院精神与宗旨、院核心医疗管理理念。让这成为院委会对各层管理人员，包括院委会成员在内的，特别是科组长的主要道德准则；（2）院委会将对科组长人员职业道德规范的宣传作为职业道德建设的重要工作内容：院长是本院职业道德的倡导者，践行的表率，也是院委会职业道德建设的第一责任人。在每年工作会上宣讲科组长人员职业道德规范，同时对职业道德建设提出要求；院委会将职业道德建设列入院委会、科组长人员的培训内容，通过印发学习资料、把职业道德建设列入部分培训班的学习内容、利用网络或其它形式开设职业道德建设学习栏目等多种形式开展培训； （3）院委会要以多种方式来形成院职业道德建氛围，要做到电视上有新图，报纸上有报道，橱窗上有图片，院微信群有链接。2、建立并推行职工职业道德规范。 （1）院委会制定本院的职业道德规范，作为适用于全体职工的职业道德规范； （2）院委会对职工职业道德规范的宣传是院委会职业道德建设的重要工作内容。 要做到电视上有新图，报纸上有报道，橱窗上有图片，院微信群有链接。3、对职工遵守职业道德规范情况进行监督。 院委会在党务管理、院办和人事等部门根据院委会的授权，对本院职工遵守职业道德规范的情况进行监督。本院职工违反职业道德规范的任何行为，除依照国家法律进行处理外，院委会可以根据有关文件规定对其处分直至解除劳动合同。八、内控制度有关医疗层面控制和信息层面控制的文档性记录 1、薛埠医院院委会、各科组长医疗层面控制和信息层面控制的确认书； 2、院委会在医疗层面控制和信息层面控制的培训记录； 3、医疗层面控制和信息层面控制的会议材料（领导讲话材料）、会议纪要（或记录）等。 九、人事层面上增员控制单位名称：薛埠中心卫生院业务流程名称：人事与薪金当前子流程名称：在编职工最后更新时间： 2017年10月28日业务主管部门：院财务科人事关键控制编号控制目标关键控制控制方法控制频率实施证据制度索引K1职工的增加、减少及变动情况要得到院委会领导审批财务科薪酬分配岗（冯苏菊）汇总用人部门编写的各科室增减人员计划或职工增补申请表，拟出初步意见报院委会领导逐级审批。人工随时各科室增减人员计划/院委会人员增补申请表、呈批件院职工招聘及录用流程图院招聘与录用管理规定职工素质测评管理体系K2院委会主管领导审核拟录用/聘用人员应聘的相关材料：-社会招聘/职工调入：区人事录用通知、求职表、简历-应届毕业生：区人事局考录通知、应聘申请表、简历、笔试成绩招聘结束后，招聘结果经过院委会领导审批，人事冯苏菊在人力资源系统中及时更新职工信息。人工随时区人事局考录通知求职表、简历或区人事局考录通知应聘申请表简历笔试成绩、拟录用/聘用人员、呈批件K3录用/聘用人员的劳动合同或聘用协议内容合法、合规人事（冯苏菊）/聘用人员签订劳动合同/聘用协议：-应届毕业生：与院委会签订毕业生就业协议书，报到后签订劳动合同；-调入职工：与院委会签订劳动合同-社会招聘职工：与人才服务中介机构签订劳动合同，与院委会签订聘用协议人工 随时毕业生就业协议书、劳动合同聘用协议、拟录用/聘用人员呈批件批复院职工劳动关系流程图职工招聘与录用管理规定劳动合同管理实施细则十、人事层面控制人事减员控制单位名称：薛埠中心卫生院业务流程名称：人事与薪金当前子流程名称： 解雇职工最后更新时间： 2017年10月28日业务主管部门：院财务科、人事关键控制编号控制目标关键控制控制方法控制频率实施证据制度索引K1职工的辞退或辞职应符合有关法规和工会规定，并经有效审批院长审批人事上交的离职人员辞职、部门审批意见和人事呈批件，并签字确认。职工的辞职或办理辞职相关事宜必须通过填写职工调出通知，得到院委会各个与辞职职工相关的部门负责人（包括职工所在部门、办公室、法律审计部、财务部、人事等相关部门）签字确认其关系转出手续。人工随时呈批件、职工调出通知职工离职办理流程职工劳动合同管理实施细则K2相关部门的负责人对职工离职的后续手续进行处理，若需确认留记录的则相应予以签字确认。人工随时职工调出通知K3档案由院委会管理的离职人员到人事办理解除劳动合同、档案调出事宜。由人才服务中介机构代管档案的离职人员由人事出具人员减少通知。 人事会同财务部办理薪资结算，人事、财务部和办公室及时将辞职职工的工资福利关系消除。人工 随时辞职/离职通知同意辞职通知/托管单位减少人员情况表编制单位：薛埠中心卫生院。 业务主管科室：人事、财务科流程科名称：人事与薪金 编制人：冯苏菊最后更改时间：2017年10月28日人事流程图详见下页 部门步骤接收录用通知申请职位并提交简历招聘评估拟定招聘计划并编制预算院长人事冯苏菊财务科长应聘人员招聘负责人（冯苏菊）招聘准备阶段录用与评估阶段审批提出用人需求申请汇总并分析院委会招聘需求发布招聘信息筛选应聘人员资料主持科组长以及以上人员面试区人事局考核及人员面试各科室负责人审批审批审核发出录用