糖皮质激素在风湿性疾病中的应用.ppt

糖皮质激素在风湿病中的应用,主要内容,风湿性疾病概述风湿病分类治疗原则激素应用的若干问题机制剂量品种疗程副作用,什么是风湿性疾病,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,RA和其它滑膜病变为主的疾病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛,风湿性疾病的共同病理特点,炎症反应免疫相关血管病变,炎症反应,发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理关节炎、肾炎肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润,尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子,风湿病和免疫,风湿科免疫科风湿免疫科临床免疫科临床免疫风湿科,免疫不稳是常态免疫稳定是趋势,机体有自我平衡自我恢复的能力医生的作用是帮助这个过程而不是相反,自身免疫的临床线索,高球蛋白血症球蛋白升高免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎各种自身抗体,风湿免疫性疾病相关自身抗体,#抗核抗体谱ANA-IIF、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体#抗磷脂抗体谱抗心磷脂抗体、抗2GP1抗体#抗中性粒细胞胞浆抗体谱ANCA-IIF、PR3MPO#RA早期诊断相关抗体RF、AKA、抗CCP抗体、RA33,动脉炎,血管病变,血管炎,大血管:充血淤血缺血性改变间歇性跛行,不对称血压,无脉,杂音中等血管:皮肤丘疹,溃疡,网状青班,指端坏疽,神经炎,动脉瘤小血管:红斑,风团,紫癜,水泡,牙龈出血,肉芽肿,甲下出血,眼炎肾炎等脏器损害小静脉:可触及的紫癜,荨麻疹,毛细血管:淤点,淤斑,充血,何时考虑病人得了风湿病,骨内科肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症反应系统性表现单系统疾病无法解释自身免疫病自身抗体产生,狭义风湿病,就是系统性自身免疫性炎症性疾病,Spondyloarthritissacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritiserrosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSjgrenssyndromelymphocyticdestructionofexocrineglands,Hallmark-SpecialTarget,炎症和免疫-治疗的主题,解除原因-平衡免疫紊乱可逆性病变(炎症)-逆转不可逆性病变(硬化纤维化骨化)-维持功能,糖皮质激素是所有药物里面最家喻户晓的药物，所有有关用药的评价都发生过,风湿医生的“法宝”，风湿病人的“鸦片”万金油、药物之盐、之调味酒、之双刃剑、之双面人,一个医生感觉他用激素还可以的时候，他就成了真正的风湿科医生或肾科医生或*专科医生,当同行也认为他用糖皮质激素还可以的时候，他就成了专家,好医生不会轻易更改别人的方案好医生的方案不会轻易被人更改,当你觉得你很会用激素的时候，你已伤人无数，用过的病人总是多于不足的病人，避免过犹不及,中国医生必然是大家和大师,营养师，康复师，律师，护师，会计师，心理师，气功师教育家，科学家，武术家，辩论家，谈判家，社会活动家唯有医学家难于担当，所以总是跟在欧美国家医生的后面,非靶向药,糖皮质激素是生命不可或缺的重要物质，其最大问题就是它的作用太多、太广泛，而我们往往只需要其中1-2个作用，其他作用则成了副作用,3个W，Whywhatwhen，如果不明白，只有一个选择“不用”,用药如用刑,没有明确指证，不盲目应用糖皮质激素，医生开药之前应明白为什么要用，用后如何观察疗效，何时减药和停药，,激素用于风湿病治疗观念的演变与更新,在SLE、PM/DM、系统性血管炎首选药物在RA治疗中，经历了戏剧性的变化在DMARDs确立前，GC与NSAIDs一起，被认为是王牌药物随着DMARDs作用的肯定，GC被认为是一种“桥接”（bridge）治疗方法新近研究认为：同样具有改善病情的作用,如何应用“激素”,病情较轻，大多不必用纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等疗效确切，力争早期用狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等模棱两可，用还是不用？类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病合并肺动脉高压、肺间质纤维化等,一位前辈医生的苦恼,原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡,循证医学给每一个病人目前最好最适合的治疗,用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。,究竟怎样治疗肺间质纤维化,原发/继发稳定/静止,免疫炎症纤维化,用了激素怎么办不用激素用什么,特发性肺间质纤维化治疗指南中华结核和呼吸杂志2002年7月第25卷第7期,推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。,有效没效，用了才知道,疗程:(1)一般治疗3个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6个月以上。(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。,用了以后怎么办,OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbeassessedregularly,效果,副作用,继续治疗还是改弦更张,Donatoetc.Arthritis13:841-5,Survival(%),Survival(%),Survival(%),Survival(%),类风湿关节炎能停药吗无药缓解治疗的最高境LUMC,NetherlandstheBeststudy：,AnnRheumDis.2008Jul28.,联合小剂量激素或生物制剂预后最好、减药后仍然很好并且较少需要调整方案,正规治疗的类风湿寿命延长,类风湿本身的炎症可以加重骨质疏松、易于感染、易于损伤大小血管（动脉粥样硬化、血管栓塞、骨坏死）糖皮质激素的副作用：高血压,高血糖,感染,骨质疏松，消化性溃疡，动脉粥样硬化,其它心脑血管问题,可以用，早期小量应用,美卓乐8mg/d，或强的松10mg/d,常见病例4(3病人2年后),40岁女性，多关节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。两年后出现干咳，胸闷,尽量用，中大剂量应用,常见病例5,22岁女性，反复发热、脱发、关节痛、下肢水肿3年余。发热时体温最高达39，多种抗生素治疗无效。关节痛以双手指关节为主，晨僵1小时。疲乏明显。血常规检查WBC、Hb及Plt均下降，尿常规蛋白+，可见颗粒管型。,所致的关节畸形,争取用，足量应用,常见病例6,15岁女性，反复发热、口腔溃疡3年余，癫痫发作1周。发热时体温最高达39，多种抗生素治疗无效。血常规检查WBC、Hb及Plt均下降，尿常规蛋白+，可见颗粒管型。头颅CT如下：,颅CT诊多发病灶,属小血管炎。在脱水剂及镇静剂基础上,甲强龙1g冲击,颅局病灶,必须用，最大剂量挽救生命,有急性、重症脑、心、肾和肺的并发症或有明显中毒症状者首选静脉给药甲基泼尼松龙：静脉注射，中效，不需肝脏转化，副作用相对较少地塞米松：静脉注射，长效，经济，副作用相对较多，需经肝脏转化,冲击疗法,冲击疗法,大剂量才能抑制体液免疫反应抑制白细胞的趋化T细胞IL-2受体的表达等也需要较大剂量优点：显效快，对肾上腺皮质功能无后遗的负面影响，可迅速停用或转为常用量缺点：费用高，导致感染，高血压，高血糖等，应严格掌握适应症,有以下情况一般不使用糖皮质激素,包括:活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术者在以下情况使用糖皮质激素时应严格掌握适应证,用药过程中密切随访,及时防治不良反应的发生,包括:严重感染(病毒、细菌、真菌感染和活动性结核等)、严重的骨质疏松、严重糖尿