高血压药物治疗PPT课件

-,1,高血压的药物治疗,-,2,病例：,男性，40岁,BP:150/92mmHg,诊断高血压病1级，无合并症女性，62岁,BP:165/90mmHg,诊断高血压病2级，合并糖尿病男性，57岁,BP:182/100mmHg,诊断高血压病3级，合并冠心病男性，82岁,BP:175/85mmHg,诊断高血压病2级，合并下肢水肿,-,3,高血压治疗的首选药物,抗高血压药物选择的依据,？,-,4,适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。,治疗-改善生活行为ImprovingLivingHabit,-,5,5,治疗-药物治疗Antihypertensivemedications,适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。,-,6,6,利尿剂Diuretics受体阻滞剂-Blockers钙通道阻滞剂Calcium-channelblockers/CCB血管紧张素转换酶抑制剂ACEinhibitors/ACEI血管紧张素受体拮抗剂ARBs,治疗-药物治疗Antihypertensivemedications,-,7,7,利尿剂Diuretics排钾高效能利尿药袢利尿药：作用于肾小管的髓袢升支的髓质部和皮质部，抑制CI的主动重吸收，随之抑制了Na的重吸收，进而发挥强大的利尿作用。排钾中效能利尿药噻嗪类利尿剂：作用于髓袢升支皮质部和远曲小管的前段，抑制Na和CI的重吸收，起到中等程度的利尿作用。保钾利尿药螺内酯：主要作用于远曲小管和集合管，可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍调控管腔膜对Na、K通透性的蛋白的合成，因此螺内酯能抑制Na-K交换，减少Na的重吸收和K的分泌，表现出排Na留K的作用。,治疗-药物治疗Antihypertensivemedications,-,8,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,利尿剂Diuretics,-,9,利尿剂Diuretics,初始利尿排钠血容量心输出量血压久用血管平滑肌内钠Na-Ca交换细胞内Ca血管壁张力外周阻力血压使血管对缩血管物质不敏感（血管紧张素II、去甲肾上腺素等）,-,10,10,BloodpressureFluidvolumePeripheralResistanceinstitutioninitialmonthsofdiureticfewweeksandbeyondtherapySchemeofthehemodynamicchangesresponsiblefortheantihypertensiveeffectsofdiuretictherapy,-,11,机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维地洛。适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,受体阻滞剂-Blockers,-,12,12,1.抑制肾素的释放阻断受体抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节2抑制心肌收缩，降低心输出量，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压3阻断突触前膜受体阻断突触前膜受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少，心率减慢4中枢作用改变中枢性血压调节机制而产生降压作用,受体阻滞剂-Blockers,-,13,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、尼高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿群地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,钙通道阻滞剂Calcium-channelblockers,-,14,1.抑制胞外Ca2+的跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+，扩张小动脉，降低外周血管阻力,血压下降2.减弱缩血管物质如去甲肾上腺素及血管紧张素的升压反应，拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性3.对正常人及正常动物的降压作用不明显，不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。4.扩张冠状动脉，增加冠脉流量，并可解除冠状动脉痉挛,钙通道阻滞剂Calcium-channelblockers,-,15,15,起效迅速，副作用小突然停药不能引起血压反跳降压的同时不降低心、脑、肾的血流对血糖、血脂、电解质无不良影响逆转左心室肥厚高钠不影响疗效其降压幅度大,而正常人对CCB的反应不明显,钙通道阻滞剂Calcium-channelblockers,-,16,16,血管紧张素转换酶抑制剂ACEinhibitors/ACEI抑制循环中的RAAS:主要通过抑制血管紧张素（Ang）的形成而起作用，对血管、肾有直接影响，并通过抑制交感神经系统及醛固酮分泌而发生间接作用，这是改变血流动力学的主要因素，也是用药初期外周血管阻力降低的原因。抑制局部组织中的RAAS:抑制局部组织中RAAS有助于降压，改善血管重构和心功能。减少缓激肽的降解：发挥强有力的扩张血管效应及抑制血小板功能，同时促进前列腺素的合成而增加扩张血管效应。,治疗-药物治疗Antihypertensivemedications,-,17,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg/dl者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂ACEinhibitors,-,18,18,血管紧张素原激肽原肾素激肽释放酶血管紧张素缓激肽ACE血管紧张素PGE2NO血管平滑肌肾上腺皮质血管舒张（分泌醛固酮）增殖收缩水钠潴留外周阻力外周阻力血压血压,-,19,1.竞争性抑制血管紧张素转化酶活性,使血管紧张素生成血管紧张素(缩管)。2.因为ACE与激肽酶为同一酶，故它也能减少缓激肽（扩管）降解。3.抑制交感神经递质的释放Ag去甲肾上腺素释放。4.由于血管紧张素减少，循环中的醛固酮也相应，因而有一定排钠保钾作用。5.长期用药能抑制局部组织（肾脏、血管壁及脑）内的ACE，除阻碍Ang转化为Ang外，同时缓激肽的降解，使血中缓激肽的浓度，作用于内皮的B2-受体而引起血管内皮细胞释放NO、并使PGI2合成，而使血管舒张,血管紧张素转换酶抑制剂ACEinhibitors,-,20,20,降压同时不增快心率（与CCB不同）用药后肾血管阻力下降（扩张出球小动脉）从而减少肾小球囊内压,保护肾脏，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病发生使醛固酮分泌减少，使血清钾轻度升高（不同于利尿剂）对血脂、血糖、尿酸无明显影响纠正胰岛素抵抗抑制平滑肌细胞增殖和肥大，逆转左室肥大,血管紧张素转换酶抑制剂ACEinhibitors,-,21,21,血管紧张素受体拮抗剂ARBs高血压时RAAS过度激活，过多生成的Ang通过和血管紧张素受体结合发挥有害作用。主要的血管紧张素受体有AT1,AT2两种，Ang主要作用于AT1受体，导致血压升高，损害重要脏器。ARB能够与Ang竞争性争夺AT1，通过阻断Ang和AT1的结合，从而起到降低血压保护重要脏器的作用。ARB还可间接激活AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。,治疗-药物治疗Antihypertensivemedications,-,22,机理：阻滞血管紧张素受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,血管紧张素受体拮抗剂ARBs,-,23,23,血管紧张素原肾素血管紧张素（）转换酶抑制剂ACE卡托普利、依那普利血管紧张素洛沙坦+PD123319AT1受体AT2受体血压细胞增殖细胞分化、再生细胞外液容积抗细胞增生、凋亡血管扩张,-,24,抗高血压药物治疗原则,1、个体化治疗2、联合用药（1）增强疗效（2）增加对靶器官的保护（3）降低不良反应（4）提高效益费用比3、保护靶器官，避免不良反应4、平稳降压，持之以恒,-,25,25,治疗高血压药物的选择原则,1.安全有效地降低血压；2.有利于改善代谢障碍；3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应5.选用长效药物，24小时平稳降压。,-,26,脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病合并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选ACEI和受体阻滞剂，防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。,降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治疗,-,27,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治疗,-,28,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,降压治疗方案及原则-并发症和合并症的降压治疗,-,29,高血压治疗的首选药物,抗高血压药物选择的依据,？,-,30,病例：,男性，40岁,BP:150/92mmHg,诊断高血压病1级，无合并