MRSA肺炎的诊治PPT课件

-,1,1,Shenzhen,-,2,南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科2012.05.12杭州,MRSA肺炎的抗感染治疗,-,3,MRSA-全球性公共卫生问题,HajoGrundmann,etal.Lancet2006;368:874-85,-,4,美国：MRSA感染死亡人数超过AIDS,DeLeoandChambersJCI2009adaptedfromKlevensetal.JAMAI2007,-,5,5,TheBurdenofMRSA,IncreasedhospitalizationMRSAinfectionsincreasethemedianlengthofhospitalstayfornosocomialinfections(median:12daysforMRSAversus4daysformethicillin-susceptibleSaureusMSSA)andsurgicalsiteinfections(SSIs)(median:23daysforMRSAversus14daysforMSSA)IncreasedcostMRSAinfectionsincreaseper-patienthospitalcostsinNewYorkCityhospitalsbyapproximately$2500to$3700(expressedin1995dollars)comparedwithMSSADirecthospitalcostfromnosocomialMRSAbacteremiais2.8timesgreaterthanthatforMSSAbacteremiaMRSASSIsincreasemedianhospitalcostbyapproximately$40,000comparedwithMSSAinfectionsIncreasedmortalityNosocomialMRSAinfectionsareassociatedwithhighermortalitycomparedwithMSSA(21%versus8%)MRSASSIsareassociatedwithahigher90-daymortalityrate(20.7%forMRSAversus6.7%MSSA),AbramsonMA,SextonDJ.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.EngemannJJetal.ClinInfectDis.2003;36:592-598.RubinRJetal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.,-,6,ICU医院感染的主要致病原,EPICIIstudy：75个国家1265个ICU参加,JAMA.2009;302(21):2323-2329,-,7,HAP致病原：SENTRY2004-2008,N=31,436,ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S81S87,-,8,MRSA在欧洲的蔓延,RatesofhospitalStaphylococcusaureusisolatesthataremethicillin-resistant,basedonsamplesfrominpatient,outpatient,andICUpatients.AdaptedfromEuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystemEARSSinteractivedatabaseresults(2),-,9,ANSORP：MRSA是亚洲地区HAP的主要致病菌,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,-,10,2.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116,院内肺炎分离菌株构成比(%),一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示,金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株第二位,n=171,n=148,n=148,n=132,n=81,-,11,中国16家大型教学医院呼吸科HAP致病原分离情况(599例分离到694株菌,2008-2010),其中87.8%为ORSA,-,12,MRSA是亚洲（及中国）HAP主要致病菌,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,MRSA是导致院内肺炎患者死亡的危险因素之一,1997-2003年间，德国202家ICU病房共8432例院内肺炎患者多重对数回归分析患者死亡危险因素耐药是导致死亡(更为严重疾病的替代指标)抑或不适当或延误治疗的因素么？GastmeierP,etal.ICHE2007;28:466-72,-,14,CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.,与MSSA组相比，MRSA组的死亡率增加31,MRSA感染死亡率明显高于MSSA,-,15,两个Meta分析比较了MRSA和MSSA菌血症的病死率,MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureus;MSSA=methicillin-susceptibleS.aureus;RR=relativerisk.CosgroveSE,SakoulasG,PerencevichEN,etal.Comparisonofmortalityassociatedwithmethicillin-resistantandmethicillin-susceptibleStaphylococcusaureusbacteremia:ameta-analysis.ClinInfectDis.2003;36:53-59;WhitbyM,McLawsML,BerryG.Riskofdeathfrommethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia.MedJAust.2001;175:264-267.,-,16,延误正确的抗菌治疗导致病死率上升,LodiseTPetal,ClinInfectDis2003;36:1418-1423.IreguiMIetal,Chest2002;122:262-268.,-,17,MRSA感染的分类,医疗卫生相关的MRSA感染（HA-MRSA感染）社区发生的HA-MRSA感染（HCA-MRSA）：在社区内发病，但存在以下医源性感染的危险因素发病时已带有侵入性的器械或装置既往有MRSA感染或定植的历史12个月内有手术、住院、透析或居住在长期的卫生看护机构的历史医院内发生的HA-MRSA感染社区获得的MRSA感染（CA-MRSA感染）社区内发病，且不存在医源性感染的危险因素,JAMA,October17,2007；298(15)：1763-71,-,18,Mortalityafterinfectionwith(MRSA)diagnosedinthecommunity,Thecohortincluded1439patientsdiagnosedwithMRSAand14,090patientswithnoMRSAdiagnosis.Within1year,21.8%ofMRSApatientsdiedascomparedwith5.0%ofnon-MRSApatients.TheriskofdeathwasincreasedinpatientsdiagnosedwithMRSAinthecommunity(adjustedhazardratio4.1;95%confidenceinterval:3.54.7).,BMCMedicine2008,6:2,-,19,HA-MRSA与CA-MRSA的区别,Multidrugresistant(MDR),including:ClindamycinGentamicinFluoroquinoloneSCCmectype1-3UsuallyPVLnegativeAssociatedwithnosocomialpneumonia(NP)andskin,surgicalsite,andbloodstreaminfectionsMortality:28%-56%,Cantypicallybetreatedwithcommonoralantibiotics.Usuallyonlyresistantto:Penicillin,oxacillinErythromycin,fluoroquinolonesSCCmectype4UsuallyPVLpositiveandothertoxinandvirulencefactorsmaybepresentAssociatedwithnecrotizingskin,pulmonary,andbloodstreaminfectionsMortality:42%-60%,HealthcareAssociatedMRSA,CommunityAcquiredMRSA,PVL:Panton-ValentineLeukocidin,avirulencefactorassociatedwithskin/softtissueinfectionsaswellasnecrotizingpneumoniaNaimiTSetal.JAMA.2003;290:2976-2984.DeresinskiS.ClinInfectDis.2005;40:562-573.ZetolaNetal.LancetInfectDis.2005;5:275-286.,-,20,HA-MRSAvs.CA-MRSA侵袭性感染的主要类型,JAMA,October17,2007；298(15)：1763-71,-,21,侵袭性感染：HA-MRSAvs.CA-MRSA高危人群的筛选和识别,有近期抗生素使用史的患者氟喹诺酮类头孢菌素类住院时间2周的患者入住ICU或烧伤病房脑血管病后遗症昏迷患者外科伤口感染或烧伤患者I型糖尿病患者长期腹膜透析/血液透析患者接触MRSA感染或定植者的患者,日间看护中心的工作人员或被看护者运动员及其密切接触者军人或退伍军人囚犯无家可归者男性同性恋患者静脉注射毒品者美洲原住民,HealthcareAssociatedMRSA,CommunityAcquiredMRSA,-,22,流感样前驱症状；严重的呼吸症状，如迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；高热，体温39；咯血；低血压；白细胞减少；胸片显示多叶浸润并可有空洞；已知有CA-MRSA寄植或近期曾去流行区的历史（如北美旅行），近期与CA-MRSA感染或寄植者有接触；属于CA-MRSA寄植率增加相关的人群；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6个月内发生2次）,CA-MRSA引起CAP的线索,-,23,MRSA定植导致感染风险增加,CritCareMed2010Vol.38,No.1，109,-,24,MRSAinDialysispatients,5,287casesofinvasiveMRSAcasesreportedbytheActiveBacterialCoreSurveillancein2005813indialysispatientswith45.2casesper1000patients70%ofinfectionsinthoseage50orgreater86%Bloodstreaminfections17%mortalityrate,-,25,多种危险因素同时存在进一步增加MRSA感染风险,INT:intubation;OW:openwound;TA:treatmentwithATB;ST:steroidadministration.,BMCInfectiousDiseases2011,11:303,-,26,有助于早期识别MRSA感染的临床线索,皮肤软组织或骨关节的化脓性感染菌血症样症状或局部脓肿形成金葡菌感染的特殊临床表现ScaldedSkinSyndrome(SSS)、皮肤烫伤样改变Rash、extremelySensitiveToxicShockSyndrome(TSS)Fever,rash,nausea休克和心动过速与胸部影像改变不相符的呼吸困难和紫绀迅速出现的突破性感染,ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S2):S183S197CurrOpinPulmMed15:218222InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)289296,-,27,ClassicalpresentationofPVL-associatedMRSApneumonia,apreviouslyfityoungpatientwithanflu-likeillness(pyrexia,myalgia,chills)diarrheaandvomitingtoxicshock:Toxicshock:fever39Ctachycardia140bpmhemoptysishypotensionmarkedleukopenia(maybenormalearlyon)multilobarinfiltratesonCXR,accompaniedbyeffusionsandoftencavitationveryhighCRPlevel(often200350g/L)Sputumsmearrevealssheetsofstaphylococci,InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)289296,-,28,考虑CA-MRSA肺炎的临床表现：（WHENTOSUSPECTCA-MRSAPNEUMONIA）,ClinPulmMed2010;17:260265,-,29,MRSA肺炎的影像特点,PrimaryMRSApneumonia：necrotizingairspacediseasemultilobular,oftenbilateralinvolvementcavitatingalveolarconsolidation”bubbly”consolidationsNOTair-bronchograms,CDR，2010；33：1-6,-,30,MRSA肺炎的影像特点,ground-glassopacitiesnodulesIrregular,notround可同时分布于内带及外带,CDR，2010；33：1-6,-,31,多发斑片影、结节影和“bubbly”consolidations,“,CDR，2010；33：1-6,-,32,MRSA肺炎的影像特点,MetastaticMRSApneumoniamultiplenoduleswithperipheralandbasalpredominancecavitatingornoncavitatinglessroundlikelytohaveasurrounding“ground-glass”halo,CDR，2010；33：1-6,-,33,MRSA肺炎的影像特点,ComplicationsofMRSApneumoniaAbscessEmpyemaBronchopleuralfistulaAcuterespiratorydistresssyndrome（ARDS）.,CDR，2010；33：1-6,-,34,MRSA肺炎的确诊:最大问题是时间,肺炎的确诊：CAPorHAP?致病原的确认：定植or感染？侵入性检查：BAL、PBS定量培养革兰染色涂片致病原耐药性的确认MSSAorMRSA?MRSA来源的分析：HA-MRSAorCA-MRSA,-,35,我们目前对MRSA认识的现状,初始经验性治疗主要针对G-杆菌，极少覆盖MRSA。原因：*认识不足；*在万古霉素时代认为只有分离到MRSA时才能用药；*认为违反抗生素政策,-,36,基本认识,降阶梯治疗策略同样适用于G+球菌（MRSA）肺炎，即早覆盖。一旦证明无MRSA时即停药。短疗程不适用。,-,37,意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗,2项：加入抗MRSA经验性治疗,-,38,痰涂片革兰染色，报告？,-,39,-,40,培养阴性？,以下情况高度提示革兰阳性球菌感染血流感染：包括导管相关的血流感染，菌血症，脓毒症，细菌性心内膜炎皮肤软组织感染：包括伤口和创面感染手术部位感染：包括植入物感染骨和关节感染：骨髓炎,-,41,培养阴性？,以下情况有可能革兰阳性球菌感染HAP（MRSA）VAP（MRSA）复杂UTI（MRSA，肠球菌）,-,42,非呼吸机相关肺炎需要覆盖MRSA的其他危险因素,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎已接受长疗程SCs、FQs治疗已接受多种抗GNB治疗不效所在社区流行MRSA吸毒。,-,43,MRSA肺炎的抗菌治疗,-,44,CAP（2007ATS）经验性抗菌治疗的推荐方案,住院ICU患者头孢噻肟，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦加上阿奇霉素（证据等级levelII）或氟喹诺酮类（强烈推荐）对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐特殊考虑如怀疑铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌（哌拉西