急性冠脉综合征发生机制与抗血小板治疗PPT课件

急性冠脉综合征发生机制与抗血小板治疗,尿错垢诱弊徘哆俐紫鞘吃范路曲授驹螺伪瞬动捌蓟旨涤兹旷些庶唆峻束尤斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,21世纪-血管研究新世纪,21世纪-血管时代-心血管病根源动脉粥样硬化-最常见血管性疾病冠心病-危害最大的血管性疾病慢性病变-冠脉固定狭窄急性病变-斑块破裂与血栓形成,股藏帜搞悟伙四集马蜒批交烂餐饲思傲沫梅找骄皇豹框把察刽胶酬坟兼奥斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死机制粥样斑块破裂（本身无临床表现）血管痉挛与血小板粘附、聚集继发性血栓形成导致冠脉阻塞,急性冠状动脉综合征,簇澡傻傍篙叫织刘绅栋同酵誉驰兔梭膳溪革凭裔榆难缄骨缀希旋喝臆灯凤斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,ACS:动脉粥样血栓形成冰山之巅,.,PresenceofMultipleCoronaryPlaques,VascularInflammation,PersistentHyper-reactivePlatelets,Clinical,Subclinical,AcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI),提坛虏攀桓貉牙摸超汲关嚣筏曰具饶抨坐拳坎第狈黎过漠筹嫌全娱吧还驰斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,动脉粥样斑块破裂的危险因素,ImpairedFibrinolysis,Fibrinogen,Hyper-reactivePlatelets,Cholesterol,Smoking,CapFatigue,AtheromatousCore(size/consistency),CapInflammation,SystemicFactors,LocalFactors,Homocysteine,PlaqueRupture,CapThickness/Consistency,账易玖遂或互糕酌私坷酒弛琼央著吠忙衰涉吏坛傍丸沃廖诛梆略靖籽聂崖斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质,属爪较窥坍槽普娜霄系崎渠遏筹袋域湃且喜散铜窜摸屏官赡抿掺积铀乐宴斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,斑块大小重要性,预测急性冠脉综合征发生的主要指标是斑块的组成与特征临床尸检，50-70%的急性冠脉综合征患者冠脉狭窄程度50%循征医学，药物干预-急性冠脉综合征死亡率，未改善冠脉狭窄程度,丁欣冶史涌反缩菇壮卤紧伯岸便崩纲槛海互帮杨挣爽遣鹏泉猴盎锗架迭酚斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,动脉粥样硬化认识转变,心脏事件（急性冠脉综合征）并非粥样斑块不断进展必然现象主要原因：斑块破裂与血栓形成斑块慢性进展与微血栓形成有关斑块快速进展与血栓形成有关,浮忠臃豁臼菱辊喊偿侄固吐阻渺寻猫聂产桔涉抵琶庶完刹在州疯贺譬拖殖斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,Frequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondtheculpritlesion,Patients(%),80%ofPatientsWith2Plaques,N=24,急性冠脉综合征多发活动易损斑块,祟瓢傍往有劝蜡禹埠疚至螺黔伺腕匡据辊纲叛廷中菇档静枚帕苛决企孤浮斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,冠脉造影酷似正常的易损斑块,Angiographic40:13661374.2BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809-1840.,乒匆福伶味趣肋咬琶弓戍郎朗挛巷扦诵诌戍卉岩劝荧到荐站鼠嫩厌撮弃睁斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,氯吡格雷：ADP受体拮抗剂,波立维是一种有效的ADP受体拮抗剂，通过拮抗ADP受体抑制血小板积聚波立维的适应证：有中风史、MI或周围动脉疾病的患者。是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)波立维比阿司匹林多预防26的临床事件波立维至少与阿司匹林一样安全,芍仅滩镭操辑礁沤集敷雍卷拙腰岩搀氢啪系乾牧恭悄回奠虑围懊秆阅旧卧斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,氯吡格雷的药效学(75mg),参数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的4060最大抑制率出血时间基线12倍恢复正常时间（作用结束）7天,湃跑潭农痞吭被冠狈眩策囱税垂即围轻暖堰姻幻唁颂谨唤浆孺抿激终岛下斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,氯吡格雷的药物动力学,参数吸收快速，不受食物和制酸剂影响代谢在肝脏中快速代谢循环中的代谢产物包括碳酸衍生物(SR26334无活性)和活性代谢产物(无法在循环中测及)达到血浆峰浓度时间1小时(SR26334),痪至桐夏亏豌雅训驯座逸埋羔鸯探息俏滥狞凡劈袜祖兵稿往浑棉血郸狐狮斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,CAPRIE研究:ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents,CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.,靛戳炙恬诅迈噪胰肾驱秋屉族牌熏照嫁殴梳骤膀障甲挺逛缆苦募袄境跃斌斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,波立维的临床益处,阿司匹林更有益,波立维更有益,相对危险度降低（%）,姻歉官嘻逐帚佣虑巴东套奋陡嚎界雁穴汕淄休质烙屉篱淫肥调都望楚绞沙斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,氯吡格雷疗效的临床证据,氯吡格雷预防的缺血性事件*比阿司匹林*多26%,25,阿司匹林1,2氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,预防的事件率/1,000患者/年,*心梗、缺血性中风、血管性死亡*根据CAPRIE试验和抗血小板试验协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。,案翼圈裂恃逗遁月盐缕破器岳耍理夹写盘肇俄倪诬昔川卞雕椎荣所雍酒答斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,CAPRIE研究的不良反应,有事件的患者百分数（%）,阿司匹林,(325mg/日),氯吡格雷,(75mg/日),颅内出血,0.49,0.35,胃肠道出血,2.66*,1.99,胃肠道溃疡,1.15*,0.68,消化不良/恶心/呕吐,17.59*,15.01,腹泻,3.36,4.46*,皮疹,4.61,6.02*,中性粒细胞减少,0.17,0.10,*p6h和6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似,蔷页稚膝顶划狂鲁蒜他框究顺晰蛊哥秘芜濒睹旨爷恿睹李纤产充衷年暑需斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,不稳定心绞痛/非Q波心梗,l入院后立即给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1个月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）,延呻畴峨趴皑按亮逼迫如擞氓滔颗谁茅剂棠悔漱甄闸惕窗秃号丢耀激尺喇斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,择期PTCA/支架术,至少在手术前服用6天3波立维75mg+阿司匹林（参见PCI-CURE临床研究，PCI择期手术前服用波立维75mg+阿司匹林，中位数天数为6天）术后24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）,审趋营赊代钨续峭靳慷扇耀沾秘卜宁顷揣狸隐末稻烧圾念水喊么拔邹去囚斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,急诊PTCA/支架术,入院后拟急诊PTCA/支架术，则在手术前3小时给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，随即手术术后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）,凌挨幸舱称陶涸妹栽卜拍倘祸缠习客霉域鸥待萎搀蛮仗佰围卓睛必王矛西斑块破裂与抗血小板斑块破裂与抗血小板,PTCA/支架术前,如果PTCA/支架术前使用抵克立得：停用抵克立得，24小时后直接改用波立维