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依那西普治疗强直性脊柱炎病例分享,吉林大学白求恩第一医院风湿免疫科姜振宇,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎规范化治疗、控制炎症、最大程度的消除炎症,ASAS/EULARAS治疗建议,NSAIDs,中轴性疾病,外周疾病,TNF抑制剂,局部糖皮质激素治疗,柳氮磺吡啶,AS开始抗TNF治疗的标准,1、开始治疗的要求,2、治疗失败,疗效评估BASDAI改善50%或者绝对值改变2和专家的正向观点至少治疗12周后进行评估,2010更新的ASAS/EULAR推荐意见,抗TNF治疗持续高疾病活动患者应给予抗TNF治疗，尽管根据ASAS推荐应使用传统治疗。尚无证据支持中轴型疾病患者必须先使用DMARD或同时使用抗TNF治疗。尚无证据支持不同的TNF抑制剂在中轴与关节/附着点症状方面的疗效有差异；但若存在IBD，则需考虑胃肠道疗效的差异。换用另一种TNF抑制剂可能会使患者受益，尤其是缺乏疗效的患者。除TNF抑制剂外，尚无证据支持AS的治疗使用其他生物制剂。,男性，刘，15岁；因腰背部疼痛3年，加重伴双膝关节肿痛1周入院。现病史：腰背部疼痛以休息后为重，适当活动后可缓解。既往：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、银屑病病史。家族史：否认类风湿性关节炎、强直性脊柱炎家族史。,病例一,查体：脊柱前屈、后伸、侧弯略受限。枕壁试验0cm，胸廓扩张度3.5cm，Schober试验3cm，骨盆按压试验阳性，双侧四字试验阳性。双膝关节肿胀，压痛阳性，左膝关节浮髌试验阳性。,辅助检查：血常规：WBC：9.29109/L，HGB：134g/l，PLT：358109/L。ALT：13IU/L，ALB：37.4g/L。HBsAg：0.237，HCV：0.361，TPPA：阴性。CRP：103mg/L。ESR：38mm/H。HLA-B27阳性。左膝关节超声：左膝关节积液，最深部位约20mm。骶髂关节CT：双侧骶髂关节间隙变窄，关节面欠光滑，以髂侧为著，局部可见锯齿样破坏，邻近关节面骨质密度增高。,诊断：强直性脊柱炎,治疗：NSAIDS；柳氮磺吡啶500mg日三次口服；沙利度胺50mg日次睡前口服；关节腔穿刺并注射依那西普（恩利）25mg，玻璃酸钠一支；,依那西普（恩利）25mg每周一次皮下注射。,治疗效果：共住院一周，出院时腰背部疼痛及膝关节肿痛即有明显缓解。,对未成年人全身系统应用依那西普是一个尝试，迅速缓解疼痛，无不良反应发生。基于目前已有的证据，在TNF抑制剂中，依那西普治疗AS疗效显著，尤其对于局部应用的优势比较突出。关节腔积液，应用依那西普行关节腔注射后，局部症状缓解明显，关节腔积液消失。AS是一组系统性疾病，除关节损伤外，还包括其他系统的受累和各种关节外表现，故医生在用药选择时应对于AS的并发症和药物引起的不良反应予以全面的关注。,病例一小结,男性，崔，42岁；因腰背部疼痛伴晨僵10余年，行走困难半月入院现病史：腰背部疼痛以休息后为重，夜间痛醒。既往：乙型病毒性肝炎病史5年，未予规范治疗，否认糖尿病、银屑病病史。家族史：否认类风湿性关节炎、强直性脊柱炎家族史。,病例二,查体：轮椅推入病房，痛苦面容。脊柱前屈、后伸、侧弯、转动明显受限。枕壁试验7cm，胸廓扩张度2.0cm，Schober试验1cm，骨盆按压试验强阳性，双侧四字试验因疼痛无法完成。,辅助检查：血常规：WBC：6.0109/L，HGB：131g/l,PLT:270109/L。ALT：98IU/L，AST：126IU/L，ALB：41.9g/L。乙肝两对半：HBsAg：17.6IU/ML，HBeAg：1.8S/CO，HBcAb：1.7S/CO。乙肝病毒定量：1.1108/L。HLA-B27：阳性，ESR：124mm/H，CRP：87mg/L。骶髂关节CT：骶髂关节间隙变窄，骨质呈虫蚀样破坏，部分骶髂关节融合。,诊断：强直性脊柱炎病毒性肝炎乙型慢性活动期治疗：功能锻炼，理疗。NSAIDs保肝、抗病毒治疗。依那西普,治疗：拉米夫定治疗1周后，开始应用慢作用药物甲氨蝶呤10mg每周一次口服。沙利度胺50mg日一次睡前口服。应用慢作用药物1周后，即抗病毒治疗2周后，患者关节疼痛缓解不明显，髋关节活动仍受限。患者本人有积极治疗的意愿，经肝胆胰内科会诊后，在抗病毒、保肝治疗并密切监测肝功能的同时，谨慎应用生物制剂进行治疗。给予依那西普25mg每周-次皮下注射。,治疗效果：给予依那西普25mg每周-次皮下注射。应用两次之后，患者关节疼痛有明显缓解，可独自小范围活动。,生物制剂在结核、肝炎等感染性疾病患者中的应用，一直让广大医生感到困惑。生物制剂可导致乙肝病毒的再活化，使用前应注意筛查。HBeAb或HBcAb阳性要注意乙肝病毒存在的可能。已存在肝炎的患者，应先进行抗病毒治疗，在有效的抗病毒治疗基