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文档简介

填表说明1、受伤和治疗经过或职业病史由单位或职工个人填写，应写明受伤（或职业病诊断）时间和受伤部位及程度。2、申请理由一栏需说明申请鉴定的目的伤残鉴定（初次）伤残鉴定（再次）伤残鉴定（复查）。3、单位意见一栏需说明被鉴定人受伤部位及是否同意进行伤残鉴定。4、医师检查诊断结果应叙述伤残部位、器官缺失情况或功能障碍情况。5、专家组评审意见应写明伤残等级对应“国标”的判定依据。6、本鉴定表一式二份上报。7、本鉴定表大小为A3，正反面。身份证复印件张贴区职工因工负伤及职业病劳动能力鉴定表贴照片职工姓名：填报单位：联 系 人： 联系电话：襄阳市劳动能力鉴定委员会办公室印制被鉴定人姓名性别社保号身分证号电话家庭住址邮政编码用人单位单位名称通讯地址联 系 人电话邮政编码工伤认定部位工伤认定决定书编号工伤受伤时间申请鉴定时治疗状况因工受伤经过或职业病现状年月日鉴 定 项 目一、伤残等级鉴定；二、生活护理等级鉴定；三、四、五、申请理由申请人（签章）年月日单位（或工会组织）或个人鉴定意见单位盖章年月日医师检查诊断结果主任医师：（签章）年月日劳动能力鉴定专家组评审意见经检查评审，同志部位符合劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T161802006）分级标准，被评定为级，护理依赖为项。专家组签字：1.2.3.4.5.年月日县（市）劳动能力鉴定工作站初审意见经审查，被鉴定人 同志伤残等级可评定为级，护理依赖为项。盖章年月日市劳动能力鉴定委员会鉴定结
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