风湿免疫病PPT课件

-,1,风湿免疫病,潜江市中心医院袁海成,-,2,概述,我国的风湿免疫病起步晚我院起步更晚发病率:北京大学统计占人口0.42%致残率高；风湿免疫病占残疾人的第二位,-,3,抗体名称,抗体中文ANA抗核抗体ENA核抗原SMds-DNA双连DNA抗体ACL抗心磷脂抗体AKP抗角蛋白抗体APF抗核周因子CCP.CRP抗环瓜氨酸肽抗体,-,4,抗体名称,抗体中文RO抗SS-A抗体La抗SS-B抗体rRnp抗核糖体P蛋白ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体PANCA抗中性粒细核周型CANCA抗中性粒细胞胞浆型GBM抗肾小球基底膜抗体TBM抗肾小管基底膜抗体,-,5,抗体名称,抗体中文CIC循环免疫复合物ASMA抗平滑肌抗体LKM抗肝肾微粒体抗体LSP抗肝特异性脂蛋白抗体LMA抗肝细胞膜抗原抗体LC-1抗肝细胞质抗原1型抗体AHA抗组蛋白抗体ASA抗骨骼肌抗体,-,6,强直性脊柱炎（AS）,AS的病因未明，基因和环境因素在本病发病中发挥作用。巳证实，AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向,-,7,实验室检查,血常规：贫血、血小板、白细胞正常血沉：疾病活动期C反应蛋白：疾病活动期HLA-B27:90%的患者为阳性。对少数AS病例诊断有帮助,-,8,X线、CT、MRI检查,骶髂关节面模糊，髂骨关节面下轻度骨硬化、局限性毛糙。双侧髋关节正常竹节状椎征,-,9,X线、CT、MRI检查,坐骨节骨硬化和胡须状骨炎CT示骶髂关节间隙宽窄不一，骨皮质中断关节面广泛硬化,-,10,X线、CT、MRI检查,MRI示软骨破坏呈不规则线样高信号，骨质硬化呈斑状低信号，骨髓水肿,-,11,诊断,1984年修定的纽约标准下腰背痛的病程持续3个月以上，且疼痛随活动改善，但休息不使之减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级,-,12,诊断,如果患者具备附加中的任何一项，即可诊断AS,-,13,骶髂关节X线改变分级,0级，骶髂关节正常级，可疑或轻度的骶髂关节炎级，轻度的骶髂关节炎，有局限性侵蚀、硬化、关节边缘模糊，但关节间隙无改变级，中度或进展性骶髂关节炎，伴有近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直中的一项（或以上）变化,-,14,骶髂关节X线改变分级,级，严重异常，有骶髂关节强直、融合伴（或不伴）硬化,-,15,鉴别诊断,类风湿关节炎椎间盘突出结核髂骨致密性骨炎其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病（如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等）相鉴别,-,16,治疗,AS尚无根治方法，但能及时诊断、合理治疗，则可达到控制症状并改善预后一般治疗，劝导患者进行体育锻炼，减少或避免引起持续性疼痛的体力活动,-,17,治疗,药物治疗非甾体抗炎药柳氮磺呲啶甲氨喋呤糖皮质激素生物制剂治疗类克，益赛普，沙利度胺外科治疗,-,18,AS的小结,诊断：参考标准骶髂关节X线、CT、MRI，遗传标记物治疗：非甾体类药物，免疫抑制剂，激素外科治疗,-,19,类风湿关节炎（RA）,慢性对称性关节病变为特征全身多系统受累致残性自身免疫病1、任何年龄，3050岁多发2、男女之比1：33、患病率：0.21-1%4、预后因治疗而异,-,20,RA在我国的现状,现状：三高一少患病率高：0.41%患病人数多（高）：近500万致残率高：未经治疗75%患者3年内出现关节畸形特异性治疗方法少,-,21,RA的X线片,手腕部X线正常腕关节骨质疏松，小指指间关节天鹅颈样畸形,-,22,RA的X线片,膝关节间隙变窄股骨头向内上移位和髋臼内突小指关节脱位偏移MRI示近端指间关节滑膜增厚,-,23,RA的病因,类风湿关节炎,感染,遗传,免疫,环境,内分泌,抗原介导，多因素参与,-,24,RA关节炎关节受累特点,1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性6周，但因病程而异4、晨僵1小时,-,25,RA关节炎关节外的表现,1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统,-,26,RA易导致误诊的临床表现,发热类风湿结节肺间质纤维化胸膜炎皮肤血管炎神经系统病变,内科外科,-,27,RA实验室检查,项目阳性率（%）类风湿因子50-70血沉92抗链“o”75C反应蛋白78,-,28,RA的实验室检查,1、自身抗体RF、抗CCP抗体、RA33抗体、AKA、APF等2、免疫球蛋白相关化验血沉、IgG、IgA、IgM,CIC,蛋白电泳3、常规检查血常规、尿常规、肝肾功能4、遗传标记HLA-DR4/DR1,-,29,RA诊断中的特异性抗体,名称敏感性（%）特异性（%）类风湿因子50-7089RA33/36抗体24-4599.6SA抗体3778-97角蛋白抗体3387-95抗核周因子489270-90抗CCP抗体60-7098RA相关核抗原抗体609087-90隐性类风湿因子5070-90抗P68抗体7092,-,30,RA有关的实验检查,项目在RA中的意义冷球蛋白少数RA可增高。多与IgM-RF上升有关肌酐30-40%的RA患者可下降红细胞在活动RA可有正细胞，正色素或低色素性贫血。血清铁正常白细胞多正常或稍升高，在少数RA可下降血小板活动期可明显升高锌RA者血清的锌水平增高，而关节液内的锌下降补体C3C4正常或略升高,-,31,RA自身抗体测定的价值,1、不典型类风湿关节炎-肯定诊断早期/老年RA：关节炎（血清阴性/血清阳性）2、评估预后及指导用药抗体谱广高滴度病情重用药规范,-,32,RA诊断,1987年修定的标准1、晨僵：至少一小时（6周）2、多关节炎：14个关节区3个同时肿胀或积液（6周）3、手关节炎：腕关节或掌关节或近端指间关节肿胀（6周）4、对称性关节炎（6周）5、皮下结节6、X线：手和腕关节的X线改变7、类风湿因子：类风湿因子阳性（该滴度正常人的阳性率5%）具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%,-,33,RA鉴别诊断,RAOA发病年龄20-40岁老年易感因素HLA-DR4/DR1创伤，肥胖晨僵1小时短暂受累关节小关节，对称性负重关节（膝，髋）体征MCP,PIPDIP软组织肿胀软组织肿胀轻皮下结节无皮下结节全身症状有无X-ray关节面破坏骨赘、软骨下硬化间隙变窄化验RF（）IC-rG增加RF（）IC,rG正常,-,34,RA鉴别诊断,强直性脊柱炎痛风性关节炎干燥综合征系统性红斑狼疮银屑病关节炎,-,35,RA的治疗,治疗原则RA目前尚不能根治治疗的目标是减轻症状，防止关节破坏，保护关节功能，提高患者生活质量一般治疗：急性期关节制动，恢复期行关节功能锻炼，并进行心理、康复治疗药物治疗：药物并不能完全控制关节破坏，只能缓解疼痛，减轻延缓炎症发展,-,36,RA的治疗,药物：NSAIDs布洛芬，双氯芬酸等DMARDs甲氨蝶呤，柳氮磺呲啶，羟氯喹来氟米特，硫唑嘌呤等生物制剂：依那西普，阿达木单抗等,-,37,RA的治疗,糖皮质激素关节腔注射激素外科治疗能够积极的正确治疗可使80%以上的患者病情缓解，只有少数患者最终致残,-,38,RA的小结,检查的内容血常规、血沉、抗“O”、CRP、RF抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（AFP）抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）X线、CT、MRI,-,39,RA的小结,缓解标准晨僵时间低于15分钟无疲劳感无关节痛活动时无关节痛或关节无压痛无关节或腱鞘肿胀血沉：女性小于30mm/h,男性小于20mm/h,-,40,RA的小结,以上或项并连续2月以上者考虑临床缓解有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热者，则不能认为缓解,-,41,RA的小结,活动性判断，没有统一标准骨侵蚀加剧和功能快速减退的关节肿痛、血沉增快、CRP、血小板以上认为是活动性判断,-,42,多发性肌炎和皮肌炎（PM、DM）,概述多发性肌炎和皮肌炎是横纹肌非化脓性炎性肌病临床特点是肢带肌、颈肌及咽肌等肌肉组织出现炎症、变性改变导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩可累及多个器官，亦可伴发肿瘤,-,43,概述,PM：指无皮肤损害的肌炎DM：指皮疹的肌炎我国PM/DM并不少见男女比为1：2本病可发生任何年龄,-,44,病因,本病属于自身免疫性疾病,患病,病毒感染,遗传因素,免疫异常,肿瘤,-,45,临床表现,肌炎,肌肉症状,皮肤症状,关节症状,呼吸系统,心血管系统,全身症状雷诺现象,-,46,实验室检查评估肌肉损伤,CK醛缩酶LDHAST/ALT肌钙蛋白肌红蛋白,-,47,PM/DM相关抗体,自身抗体90%ANA60-80%-Moreinoverlap-LowinIBM肌炎特异性抗体30-40%最常见的抗体（Jo-1）20%,-,48,肌酸激酶升高原因,心肌梗死急性发病后其他各种肌病脑血管疾病进行性肌营养不良发作期急性脑外伤病毒性心肌炎酒精中毒挤压综合征等严重肌肉损伤全身性惊厥手术后癫痫发作甲状腺功能减退药物副作用偶可以见于正常人,-,49,PM/DM与肿瘤,多数恶性肿瘤与本病诊断相距一年之内肿瘤可发生在任何部位，女性病人多见对肿瘤的治疗，肌炎的病情可随之改善,-,50,PM/DM诊断,临床表现血清CK升高其他实验室检查肌活检,-,51,PM/DM诊断标准（1975年）,对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力血清酶谱升高，特别是CK升高肌电图异常肌活检异常特征性皮肤损害具备上述.者可确诊PM具备上述-项中的三项可能为PM具备第条，再加三项或四项可确诊为DM第条，加上二项可能为DM第条，加上一项可能为DM,-,52,PM/DM图片,变性坏死、横纹肌消失,DM表现：肌束周萎缩,-,53,PM/DM图片,-,54,PM/DM治疗,1、一般治疗：急性期卧床休息，适当进行肢体被动运动以防肌萎缩2、药物治疗糖皮质激素：11.5mg/（kg.d）612周,减量要缓，维持1年以上也可用甲强龙冲击治疗免疫抑制剂,-,55,PM/DM治疗,1、甲氨蝶呤（MTX）2、硫唑嘌呤（AZA）3、环磷酰胺（CTX）如能早期诊断、合理治疗，患者病情可获得满意的长期缓解同正常人一样工作和学习,-,56,PM/DM小结,诊断：临床表现血清酶谱，抗核抗体（ANA），ENA肌活检，MRI治疗：激素、免疫抑制剂,-,57,系统性硬化病（SSc）,概述SSc是一种原因不明的全身性结缔组织病,皮肤增厚,局限性,弥漫性,纤维化,心,肺,肾,本病女性多见，女：男37：1；发病高峰年龄3050岁,-,58,SSc发病机制,血管病变血管反应性异常：雷诺现象、肾脏及皮肤硬化血管损伤和增殖：内皮细胞功能异常，可致肺动脉高压,-,59,SSc发病机制,血管病变-内皮素（Endothelin）-1的过度表达ET1是由血管内皮合成的最强的血管收缩剂之一ET1是重要的致病因子促进血管收缩促进血管平滑肌细胞、纤维母细胞增殖增加血管通透性促进细胞黏附活化肥大细胞、中性粒细胞等,-,60,SSc发病机制,肢端动脉：纤维内膜增生，外膜纤维化，动腔严重缩窄,肾脏：硬化,肺：肺动脉高压,-,61,SSc发病机制,免疫学异常、纤维化体液免疫异常：多种自身抗体，B细胞数增多，CIC升高细胞免疫异常：多种细胞因子表达异常：TCF-（促纤维化因子）、CTGF、PDGF、肿瘤坏死因子（TNF）、IL-4、IL-33/ST2成纤维细胞异常：致胶原产生过多，纤维连接蛋白增加可与SLE、RA、SS、皮肌炎或桥本氏甲状腺炎重叠本病可能是在遗传背景基础上因感染、免疫、内皮细胞功能异常或不明原因的环境剌激而导致的一种自身免疫性疾病,-,62,SSc临床表现,皮肤,雷诺现象指端溃疡皮肤硬化,呼吸系统,肺间质纤维化（ILD）肺动脉高压（PAH）,肾脏,肾硬化肾危象,消化系统,胃食道反流消化不良原发性胆汁性肝硬化,关节肌肉,肌痛、肌无力关节痛、僵硬、变形,心脏,微循环紊乱心功能不全,神经系统,周围神经病变,-,63,SSc实验室检查,常规化验检查血象：轻度贫血、血小板减少，嗜酸性粒细胞血沉增快，C反应蛋可正常或轻度增高生化：血清白蛋白降低，球蛋白增高肌酶：部分病人肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）和谷草转氨酶（SGOT）升高肾功能：尿素氮与肌酐不同程度异常尿：有镜下血尿、蛋白尿、管型尿,-,64,SSc标志性抗体,抗Scl-70抗体（抗拓扑异构酶型抗体），阳性率：dcSSc：40%；lcSSc:10%与末端指（趾）缺血、肺间质纤维化相关联抗着丝点抗体（anticentromereantibodies,ACA）是综合征的标志性抗体，阳性率约为20-30%（lcSSc:50%;dcSSc:5%）与性别（女性）、钙质沉着、毛细血管扩张、胆性肝硬化及局限性皮肤SSc相关联，与指（趾）末端缺血、关节炎或肺间质纤化呈明显负相关，示预后好,-,65,SSc免疫学异常,血浆免疫球蛋白可升高类风湿因子阳性（30%）抗核抗体（以斑点型和核仁型多见）阳性率75-95%还可出现抗URNP抗体、抗SSA抗体及核心磷脂抗体阳性抗内皮细胞抗体（AECA）：与肺血管受累、肺毛细血管损伤有关抗核仁抗体：抗PML-Scl,抗纤维蛋白/抗U3核糖核蛋白抗体，抗Th/To抗体，抗RNA聚合酶,-,66,SSc诊断,1980年美国风湿病学会硬化病诊断标准主要指标近端硬皮对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起次要指标硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点或蜂窝状具备上述标准中一个主要标准或二个次要标准者，即可诊断SSc,-,67,SSc极早期诊断,早于器官损伤主要指标雷诺现象甲皱毛细血管镜：巨毛细血管，微血管实验室抗体：ANA、ACA、Sc1-70次要指标手指肿胀食管括约肌功能低下钙质沉积毛细血管扩张肢端溃疡胸部高分辨CT毛玻璃状具备上述标准之中的三个主要标准或二个主要加一个次要标准，可诊断,-,68,SSc治疗,一般治疗去除感染灶加强营养注意保暧和避免剧烈精神剌激保护肺和肾脏,-,69,SSc的治疗,综合治疗一般治疗：辟免诱因软化皮肤扩血管、改善血管病-针对机制针对脏器受累：肺、肾-针对靶脏器抗炎治疗,-,70,SSc的治疗,雷诺、肢端溃疡-血管活性/扩张剂钙拮抗剂：治疗雷诺的首选，硝苯地平缓释片1020mgBid,改善缺血，改善心肌灌注，降低PAH风险前列环素：雷诺肢端溃疡；扩张外周动脉血管并抑制血小聚集伊洛前列素（oprost）、依前列醇（epoprostenol）:人工合成前列素类似物oprost：口服50150ugbid,静注0.5-3ng/kg.min连续35天内皮素受体拮抗剂：Bosentan（波生坦62.5-125mg.bid）减少新生肢端溃疡，对巳存溃疡无效，不作一线药，对雷诺无效,-,71,SSc的治疗,ILD没有特效疗法环磷酰胺可有效的改善患者间质性肺病：FVC，肺活量肾硬化治疗相关胃肠道疾病治疗,-,72,SSc的治疗,皮肤受累：甲氨喋呤环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素他克莫司青霉胺,-,73,SSc的治疗,抗纤维化治疗治疗靶点：改善上皮/内皮再生肝细胞生长因子、角化细胞生长因子间充质干细胞治疗针对纤维化形成环节：TGF-、PDGF（血小板衍生生长因子）药物：甲磺酸激酶活化抑制剂抑制PDGF、TGF-，抗纤维化,-,74,SSc的治疗,糖皮质激素低剂量：对早期炎症、水肿、浆膜炎、关节炎及肺受累等有效高剂量：肌炎、心肌炎静脉冲击治疗：活动性ILD应用应非常谨慎，如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用,-,75,SSc的现状与展望,现状死亡率降低：得益于心血管药物的应用肾脏、心、肺血管受累患者预后有所改善挑战早期发现肺动脉高压寻求替代右心导管的血清标记物诊断早期PAH肺纤维化仍缺乏有效治疗,-,76,原发性抗磷脂综合征（APS）,概述抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫病临床上以动静脉血栓形成，习惯性流产和血小板减少等为表现血清中存在抗磷脂抗体（aPL）APS可分为原发性和继发性（SAPS）男女发病率为1：9,-,77,APS的病因,PAPS的病因尚不清楚可能与遗传、感染等有关SAPS多见于SLE等自身免疫疾病,-,78,临床表现,有无动、静脉血栓根椐受累的血管可表现单个或多个有无习惯性流产，早产或胎儿死亡有无血小板减少有无皮肤网状表斑、心脏瓣膜病、神经精神症状、脑血管意外、癫痫、舞蹈病,-,79,APS实验室检查,血清aPL抗体抗2-糖蛋白抗体阳性血常规、尿常规、血沉、肾功能ANA、抗可溶性核抗原（ENA）排除SAPS彩超可发现外周动、静脉血栓CT、MRI；心脏彩超皮肤、胎盘组织活检；肾活检,-,80,APS诊断,目前尚无统一的诊断标准临床表现实验室检查,-,81,鉴别诊断,心血管疾病糖尿病血管炎高血压病血栓性血小减少性紫癜,-,82,APS的治疗,轻微的血小板减少，不需要治疗严重血小板减少：激素和免疫抑制抗凝药物华法林、肝素及低分子肝素羟氯喹,-,83