全国精神病防治康复工作统一表卡

精品文档附表全国精神病防治康复工作统 一 表 卡 之 一精神疾病线索调查问卷指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。您提供的情况我们将会保密，请您合作。谢谢。现在请问您，有没有人发生过以下情况：一、 变得孤僻少语，不愿与别人接触。二、 经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。三、 无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。四、 动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。五、 爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。六、 毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。七、 哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。八、 兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。九、 情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。十、 话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。十一、 胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。十二、 认为自己的脑子不受自己控制。十三、 多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。十四、 极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。十五、 乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。十六、 听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。十七、 看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。十八、 生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。十九、 记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。二十、 变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。二十一、 有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。二十二、 吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。二十三、 脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。二十四、 自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。注：（1）本问卷用于精神疾病线索调查，由精防医生或经过培训的调查员在对知情人调查提问时使用。（2）调查提问时应逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。（3）提问中获得的可疑线索，应立即登记在线索调查登记表中，以便专业人员进一步入户确诊。（4）本问卷分两级评分：“有”、“没有”。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索进行登记。30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载。全国精神病防治康复工作统 一 表 卡 之 二线索调查登记表 市（县） 区 街道（乡镇） 居（村）委会编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址户主姓名与户主关系符合表一第几条诊断结果备注注：1.经专业人员诊断，凡是精神病患者的，请在“诊断结果”一栏中打“”，否则打“”。2.摸底调查之后，此表统一装订，由市（县）精防办公室保存。全国精神病防治康复工作统 一 表 卡 之 三精神病人情况变动报告卡 编号：新发现 迁入 迁出 走失 死亡 街道（乡镇） 居（村）委会姓名 性别 年龄 单位 家属姓名 与患者关系 家庭详细地址 主要情况说明：（说明新发现病人符合线索调查问卷第几条、从何处迁入、迁往何处、走失及死亡时间等相关情况） 报告人： 报告日期： 年 月 日全国精神病防治康复工作统 一 表 卡 之 四精神病人防治康复登记表 编 号： 市（县区） 街道（乡镇） 居（村）委会（社区）姓名 性别 出生日期 年 月 日 出生地 民族 婚姻状况（未婚、已婚、丧偶、离婚） 文化程度 职业 医疗费用（城镇职工医疗保险、农村合作医疗、其它医疗保险、自费、医疗救助、其它 ） 户口所在地 居住地址 邮编 电话 工作单位 看护人姓名 地址 邮编 电话 看护人与病人的关系 初发病日期 以往主要症状（请在符合的项目上打“”）：耳闻人语、猜疑、思维混乱、言语文字难以理解、情绪不稳定、欣快、忧愁、烦躁、兴奋、悲伤、紧张、恐怖、平淡、呆滞、健忘、冲动、睡眠障碍、饮食紊乱、性欲异常、闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理、人际关系紧张、不承认自己有病、拒绝看病和治疗，其它 以往治疗情况：1.无；2.有，（门诊；住院；家庭病床；社区） 用过何种药物 治疗效果 目前病情：1.症状明显； 2.好转； 3.稳定发病对家庭、社会的影响：1.无；2.有（妨害或攻击他人、毁坏物品、追逐异 性、扰乱正常秩序、纵火、杀人、自残、自伤、自杀、 其它 ）有无其它疾病：1.无；2.有（曾患 ； 现患 ）有无精神病家族史：1.无；2.有，疾病名称 ；与患者关系 诊断 确诊医院 确诊日期 更改诊断 更改诊断医院 更改诊断日期 患者社会功能状况：1.个人生活料理 （良好 一般 较差） 2.家务劳动（良好 一般 较差） 3.生产劳动及工作 （良好 一般 较差） 4.学习能力 （良好 一般 较差） 5.社会人际交往 （良好 一般 较差）治疗康复意见：1.治疗形式 门诊 住院 家庭病床 社区家庭 2.药物治疗 药物名称： 剂 量： 3.康复措施 （生活自理能力 体能训练 劳动技能或职业技能训练 社会适应能力）填表人： 填表日期： 年 月 日全国精神病防治康复工作统 一 表 卡 之 五精神病防治康复记录手册（20 年20 年）姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 全国残疾人康复工作办公室二六年姓名： 诊断： 发病时间： 看护人姓名： 与患者关系： 联系电话： 随访记录（治疗情况） 年度： 随访日期月/日目前病情治疗情况服药情况药物及剂量（包括用法）发病稳定门诊住院家庭病床社区家庭服药医嘱停药自动停药未服药注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。随访记录（康复及其它情况） 年度： 随访日期月/日康复措施参与社会变动情况关锁解锁肇事次数随访人员签名生活自理训练工农疗体能训练社会交往训练其它 能够参与社会生活（包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等）否走失住它处迁出死亡注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。记录纸年度评估表治疗情况服药治疗情况未服 偶尔间断 按时病情稳定情况复发加重偶有波动 稳定患者康复情况生活自理能力丧失 差 一般 正常与人相处能力丧失 差 一般 正常参与家庭生活能力丧失 差 一般 正常体能丧失 差 一般 正常社会交往能力丧失 差 一般 正常职业劳动能力丧失 差 一般 正常肇事肇祸情况无 有家庭影响家庭经济负担加重 无变化减轻家属满意度不满意 比较满意非常满意年度评估建 议说明：1在“”中划“”； 2本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。评估单位: 评估人: 评估时间: 年 月 日 随访记录（治疗情况） 年度： 随访日期月/日目前病情治疗情况服药情况药物及剂量（包括用法）发病稳定门诊住院家庭病床社区家庭服药医嘱停药自动停药未服药注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。随访记录（康复及其它情况） 年度： 随访日期月/日康复措施参与社会变动情况关锁解锁肇事次数随访人员签名生活自理训练工农疗体能训练社会交往训练其它 能够参与社会生活（包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等）否走失住它处迁出死亡注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。记录纸年度评估表治疗情况服药治疗情况未服 偶尔间断 按时病情稳定情况复发加重偶有波动 稳定患者康复情况生活自理能力丧失 差 一般 正常与人相处能力丧失 差 一般 正常参与家庭生活能力丧失 差 一般 正常体能丧失 差 一般 正常社会交往能力丧失 差 一般 正常职业劳动能力丧失 差 一般 正常肇事肇祸情况无 有家庭影响家庭经济负担加重 无变化减轻家属满意度不满意 比较满意非常满意年度评估建 议说明：1在“”中划“”； 2本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。评估单位: 评估人: 评估时间: 年 月 日 随访记录（治疗情况） 年度： 随访日期月/日目前病情治疗情况服药情况药物及剂量（包括用法）发病稳定门诊住院家庭病床社区家庭服药医嘱停药自动停药未服药注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。随访记录（康复及其它情况） 年度： 随访日期月/日康复措施参与社会变动情况关锁解锁肇事次数随访人员签名生活自理训练工农疗体能训练社会交往训练其它 能够参与社会生活（包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等）否走失住它处迁出死亡注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。记录纸年度评估表治疗情况服药治疗情况未服 偶尔间断 按时病情稳定情况复发加重偶有波动 稳定患者康复情况生活自理能力丧失 差 一般 正常与人相处能力丧失 差 一般 正常参与家庭生活能力丧失 差 一般 正常体能丧失 差 一般 正常社会交往能力丧失 差 一般 正常职业劳动能力丧失 差 一般 正常肇事肇祸情况无 有家庭影响家庭经济负担加重 无变化减轻家属满意度不满意 比较满意非常满意年度评估建 议说明：1在“”中划“”； 2本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。评估单位: 评估人: 评估时间: 年 月 日 随访记录（治疗情况） 年度： 随访日期月/日目前病情治疗情况服药情况药物及剂量（包括用法）发病稳定门诊住院家庭病床社区家庭服药医嘱停药自动停药未服药注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。随访记录（康复及其它情况） 年度： 随访日期月/日康复措施参与社会变动情况关锁解锁肇事次数随访人员签名生活自理训练工农疗体能训练社会交往训练其它 能够参与社会生活（包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等）否走失住它处迁出死亡注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。记录纸年度评估表治疗情况服药治疗情况未服 偶尔间断 按时病情稳定情况复发加重偶有波动 稳定患者康复情况生活自理能力丧失 差 一般 正常与人相处能力丧失 差 一般 正常参与家庭生活能力丧失 差 一般 正常体能丧失 差 一般 正常社会交往能力丧失 差 一般 正常职业劳动能力丧失 差 一般 正常肇事肇祸情况无 有家庭影响家庭经济负担加重 无变化减轻家属满意度不满意 比较满意非常满意年度评估建 议说明：1在“”中划“”； 2本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。评估单位: 评估人: 评估时间: 年 月 日 随访记录（治疗情况） 年度： 随访日期月/日目前病情治疗情况服药情况药物及剂量（包括用法）发病稳定门诊住院家庭病床社区家庭服药医嘱停药自动停药未服药注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。随访记录（康复及其它情况） 年度： 随访日期月/日康复措施参与社会变动情况关锁解锁肇事次数随访人员签名生活自理训练工农疗体能训练社会交往训练其它 能够参与社会生活（包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等）否走失住它处迁出死亡注：在相应栏目中划“”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。记录纸年度评估表治疗情况服药治疗情况未服 偶尔间断 按时病情稳定情况复发加重偶有波动 稳定患者康复情况生活自理能力丧失 差 一般 正常与人相处能力丧失 差 一般 正常参与家庭生活能力丧失 差 一般 正常体能丧失 差 一般 正常社会交往能力丧失 差 一般 正常职业劳动能力丧失 差 一般 正常肇事肇祸情况无 有家庭影响家庭经济负担加重 无变化减轻家属满意度不满意 比较满意非常满意年度评估建 议说明：1在“”中划“”； 2本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。评估单位: 评估人: 评估时间: 年 月 日 全国精神病防治康复工作统 一 表 卡 之 六 精神病防治康复工作报表 省 市（县、区） 街道（乡镇） 居（村）委会 填表日期： 年 月 日单位名称覆盖总人口万人 现有精神病人数人监护精神病人数人显好精神病人数人参与社会精神病人数 人肇事人次数次治疗情况康复训练情况精神康复机构贫困患