重症肺炎专家共识PPT课件

黄茂教授,南京医科大学一附院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科科主任；医学博士主任医师教授博士生导师担任：中华医学会呼吸病学分会委员江苏省医学会呼吸病学分会副主任委员江苏省中西医结合学会呼吸专业委员会主任委员南京医学会结核与呼吸专业委员会主任委员担任13部专业杂志编委，发表（第1或通讯作者）论文126篇、主编/参编专著27部获中华医学科技进步奖及省科技进步奖等获首届“中国医师奖”、“中国呼吸医师奖”等荣誉称号,1,-,回本溯源，立足诊疗,关注重症肺部感染治疗的三个角度,2,-,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择29:84-90.,对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。,G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。,细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体2,2.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.,3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.,回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注肺炎患者的治疗3,4,细菌-患者：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择44Suppl2:S27-72.6.MiyashitaN,etal.InternMed.2006;45(7):419-28.,PSI对患者20个临床及实验室指标进行评估，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。,肺部感染严重程度分层评分模式PSI8,8.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.,可根据PSI评分选择适当的治疗场所,E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.,I级,危险因素评估(分值，危险等级),否,是,130分V级,门诊治疗,观察24h,住院治疗,年龄50岁，无左侧表格所列体征,意识不清、呼吸频率高、低血压、尿毒症、年龄65岁共5项，每项1分CURB-65评分2分的患者即达到住院护理标准,肺部感染严重程度分层评分模式CURB-659,9.LimWS,etal.Thorax.2003May;58(5):377-82.,CAP和HAP患者风险评估8,9,8.FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.9.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.,执行建议,根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎,临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施,13,-,CAP和HAP患者风险评估10,10.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-5.,根据中华医学会呼吸病学分会,重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗,意识障碍呼吸频率30次/min动脉血氧分压(PaO2)60mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗动脉收缩压90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%少尿:尿量1.00表明美罗培南疗效优于亚胺培南/西司他丁,RR1.00表明美罗培南不良反应少于亚胺培南/西司他丁,40.StevenJ.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2005;21(5):785794.,0.750.800.850.900.951.001.051.10,美罗培南比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效（有统计学差异）美罗培南比亚胺培南有更少的不良反应（有统计学差异）,美罗培南和亚胺培南退热能力与退热时间相当41,42,41.CraigWA.ClinInfectDis.1998Jan;26(1):1-10;quiz11-2.42.ArnoldHM,etal.Pharmacotherapy.2009Aug;29(8):914-23.,治疗天数,102例中性粒细胞减少伴发热患者，未退热患者比率,未退热患者比率,美罗培南抗G-菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更高美罗培南抗G-菌MIC90值比亚胺培南低2-32倍美罗培南较亚胺培南具有更优的临床疗效与细菌清除率、低的不良反应等特点同等剂量下，美罗培南治疗肺炎的退热时间与亚胺培南相当或更低,小结,美罗培南是治疗重症肺炎的首选药物！,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择139:12101220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44,肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散,抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素,感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症,感染部位的pH值,抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难,蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度,43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,特性和影响因素,按照理化溶解特性抗生素的分类43,44,43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性抗生素：,优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率1脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢,常见的水溶性和脂溶性抗生素45,45.CritCareMed2009;37(3):840-51.,美罗培南与亚胺培南到达肺部组织中的浓度如何？,美罗培南在肺部组织达峰速度快，浓度高46,46.TomaselliF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004Jun;48(6):2228-32.,亚胺培南肺部组织浓度，最高为2.1mg/L左右47,亚胺培南在单一静脉输注给药后2小时，平均渗透率约为20%,47.MuLler-SerieysC,etal.JAntimicrobChemother.1987Oct;20(4):618-9.,时间（h）,临床研究：美罗培南治疗重症肺部感染临床疗效满意率高于或等同于亚胺培南48,49,33/37,32/42,41/60,35/51,48.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.,一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1gt.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例；一项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP患者111例,a,b,一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1gt.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例；一项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP患者111例,临床研究：美罗培南治疗重症HAP细菌学疗效优于或等同于亚胺培南48-49,19/25,22/29,32/52,24/42,48.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.,临床研究：美罗培南治疗老年重度HAP临床疗效和细菌清除率优于亚胺培南50,美罗培南组（n=53），亚胺培南组（n=79）：两药均为500mg,bid,iv,疗程5-16d,50.蒋丽娟,等.中国抗生素杂志,2005,30(9):542-5.,临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G-分离株能力显著高于亚胺培南51,51.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.2000Jun;6(6):294-302.,59/72(81.9%),54/86(62.8%),荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的临床治愈率高于亚胺培南52,52.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.,美罗培南与亚胺培南临床治愈率荟萃分析,荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的细菌清除率高于亚胺培南52,52.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.,美罗培南与亚胺培南细菌清除率荟萃分析,荟萃分析：美罗培南的癫痫发生率低于亚胺培南,53.CannonJP,etal.JAntimicrobChemother.2014Aug;69(8):2043-55.,同非碳青霉烯抗生素比较，碳青霉烯总的增加了2/1000患者的癫痫发生率，这种差异主要是由于亚胺培南，其增加了4/1000患者的癫痫发生率，而其他碳青霉烯抗生素却没有增加癫痫的发作同其他抗生素比较，发生癫痫危险的OR值分别是：亚胺培南3.50、美罗培南1.04、厄他培南1.32和多利培南0.44,美罗培南的癫痫发生率更低,荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南52,52.肖红丽,等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269.,美罗培南与亚胺培南安全性评价荟萃分析,小结,肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如-内酰胺类）进入肺部的浓度，因而是肺部感染治疗成功的关键美罗培南在肺部组织的达峰浓度时间与亚胺培南相当在肺部组织中，美罗培南（最高达10mg/L）具有较亚胺培南（最高为2.1mg/L）更高的浓度，即具有更好的肺部PK/PD目标值，是重症肺炎的首选药物临床研究愈荟萃分析表明，美罗培南在治疗重症肺部感染在同等剂量下，临床疗效满意率、细菌学疗效满意率和G-菌的清除能力均优于或等同于亚胺培南，且美罗培南的不良反应低于亚胺培南,美罗培南具有更优的肺部PK/PD目标值，是治疗重症肺炎的首选药物,总结,患者,药物,细菌,挽救生命,PSI与CURB-65评分模式、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准、中华医学会呼吸病学分会重症肺炎标准，是目前我国评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键，碳青霉烯类抗生素美罗培南是治疗存在MDR风险重症肺炎患者的首选药物，同时应给予充足的剂量、缩短