内科学-甲亢(1).ppt

甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism),温州医学院附属第一医院内分泌科朱虹,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis),定义：多种病因导致甲状腺激素（Thyroidhormone,TH）在血中水平升高引起的临床综合征。,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism),简称;甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,甲状腺毒症的常见病因,一、甲状腺功能亢进症原因弥漫性毒性甲状腺肿-Graves病（最常见，80%-85%）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺机能亢进妊娠一过性甲状腺毒症垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症的常见病因,二、非甲状腺功能亢进类型亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves病（GD）弥漫性毒性甲状腺肿,病因和发病机制遗传倾向,有显著的遗传倾向：同卵双生者Graves病显性率为3060%，异卵者为39%，明显高于一般患病率。Graves病病人子女的甲状腺异常发生率较非Graves病子女高出1倍。与组织相容性复合体（MHC）基因有关，但有地区和种族的差异性：,病因和发病机制自身免疫,自身免疫有关与自身免疫性甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddiseases,AITD)器官特异性自身免疫病,病因和发病机制自身免疫,体液免疫：甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb、TSHReceptorAntibodies)TRAb分两类：1.TSAb（TSH受体刺激性抗体,TSHRstimulationantibody）（Graves病以此为主）2.TSBAb（TSH受体刺激阻断性抗体,TSHRstimulation-blockingantibody）,TSAb性质及作用,95的GD未经治疗的患者血中TSAb阳性TSAb直接作用于TSH受体，产生类似于TSH的作用,激活腺苷酸环化酶信号系统，引起甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加,病因和发病机制环境因素,细菌感染：20世纪70年代：发现Graves病病人小肠结肠炎耶尔森菌（Yersiniaenterocolitico,YE）的感染率较高，并在病人血清中抗该菌的抗体检出率（5090%）明显高于正常人。此外，在YE感染后病人血清中出现抗甲状腺抗体。目前认为：TSH受体抗体是由于细菌感染后机体产生针对菌体抗原的交叉性抗体，该抗体既能与YE抗原结合又能与TSH结合而刺激甲状腺功能。性激素应激等,病理,甲状腺：弥漫性、对称性肿大，血管丰富，滤泡增生，腔内胶质少，滤泡间淋巴细胞浸润及淋巴样组织增生。眼:眶后组织脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和糖胺聚糖（GAG，Glycosaminoglycan）沉积及淋巴细胞浸润，肌纤维变性。胫前粘液性水肿：粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞及成纤维细胞浸润。,临床表现一般情况掌握,女性多见，男：女1：46全年龄组都可发病，以2050岁多见老年患者症状、体征可不典型,Graves病临床表现,1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿大3.眼征4.胫前粘液性水肿和指端粗厚我国少见,甲亢三联症,甲状腺毒症,1.高代谢症候群：怕热、多汗皮肤温暖潮湿低热体温19mm、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、严重眼球固定、眼睑闭合不全，角膜溃疡，失明。眶后CT或MRI检查：眼外肌肿胀增粗，排除球后占位性病变。,欧洲GO研究组（EUGOGO)2006,GO活动评分：达到3分判断为活动,1自发性球后疼痛2眼球运动时疼痛3结膜充血4结膜水肿5眼睑水胀6眼睑红斑7肉阜肿胀,Graves病特殊临床表现了解,甲状腺危象：甲状腺毒征急性加重的一种严重的临床综合征确切的发病机制和病理生理未完全阐明可能与下列因素有关:1)大量甲状腺激素释放至循环血中2)血中游离甲状腺激素增加3)机体对甲状腺激素反应的改变4)肾上腺素能的活力增加5)甲状腺素在肝中清除降低以上列举的原因，可解释部分甲亢危象的发生，但不能概括全部发生机制，故可认为，甲亢危象的发生并非单一原因所致，而是由多方面因素引起的。,甲亢危象,多发生在较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者常见诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等,甲亢危象临床特点,1)体温升高:高热常在39C以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而少汗。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。2)中枢神经系统:精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。3)循环系统:窦性或异源性心动过速，常达140-240次/分，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常，肺水肿或充血性心力衰竭，最终血压下降，陷入休克。伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲亢危象,甲亢危象临床特点,4)消化系统:食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。病后体重锐减、肝脏可肿大、肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸。黄疸出现则预示预后不良。5)电解质紊乱:约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低。,甲亢危象实验检查,血中甲状腺激素测量：结果可以不一致，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当检测甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定意义。,甲亢危象诊断:,甲亢患者病情突然增重均应想到有甲亢危象的可能。甲亢危象尚无统一诊断标准,特殊临床表现甲状腺毒症性心脏病,心力衰竭分为两型：1心动过速和心脏排出量增加导致：以年轻甲亢为主，是高排出量型心力衰竭2诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病导致：以老年为主，是心脏泵衰竭,特殊临床表现淡漠型甲亢,淡漠型甲亢：（警惕）老年人多见起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显表现神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，明显消瘦或厌食，腹泻等消化系统症状或原因不明的房颤、心衰,特殊临床表现T3型甲状腺毒症,多见于老年患者及缺碘地区的甲亢患者。临床症状较轻，仅血TT3与FT3均增高，而TT4、FT4正常，s-TSH降低。甲状腺摄131I率增高，不受外源性T3抑制。,特殊临床表现亚临床型甲亢,可暂时表现，也可长期存在。T3、T4正常，TSH，没有或伴有轻微的甲亢症状,特殊临床表现妊娠期甲亢,1.诊断：FT3、FT4，TSH2.妊娠一过性甲状腺毒症：HCG与TSH亚单位相同，与TSHB亚单位及受体相似，过量或变异的HCG与TSH受体发生交叉反应。常发生在妊娠23个月，FT3、FT4，TSH，TGAb及TPO-Ab正常TSAb阴性，随HCG水平变化而消长3.产后GD：由于免疫抑制的解除所致4.新生儿甲状腺功能亢进症：母体TSAb通过胎盘,特殊临床表现胫前局部性粘液性水肿,在GD中占5白种人多见属于自身免疫性疾病多发生在胫骨前下1/3部位，对称性，皮肤增厚、变粗、广泛大小不等的棕红色突起不平的斑快或结节,实验室检查：甲状腺激素测定熟悉,总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：包括与血清中蛋白质结合和未结合激素。血清中99.96以上的T4、T3与蛋白给合，其中8090与甲状腺激素结合球蛋白结合，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。TT4全部来自甲状腺，TT320来自甲状腺、80在外周由T4转换而来。受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响在TBG如妊娠、雌激素应用时、急性病毒性肝炎TT4、TT3在TBG如泼尼松、雄激素应用时、低蛋白血症TT4、TT3总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）,实验室检查：甲状腺激素测定,游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）：血中含量低但直接反映甲状腺功能；不受TBG影响，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4,为首选指标游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）TT3、FT3和TT4、FT4比较，后者评价甲状腺功能意义更大,下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑,垂体前叶TSH细胞,甲状腺,+,+,TH,-,TH(TT3、TT4、FT3、FT4、rT3),TRH,TSH,-,-,实验室检查：甲状腺激素测定,TSH：为最敏感的指标TSH,实验室检查：甲状腺自身抗体,TRAb:仅反映TSH受体抗体存在，但不能反映抗体功能TSAb:是诊断GD的重要指标之一，新诊断的GD85100阳性TPO-Ab、TGAb（轻、中度升高）,实验室检查：影像学检查,甲状腺摄131I率正常3小时5-25%24小时20-45%（高峰）Graves病3小时25%24小时45%高峰前移甲状腺放射性核素扫描：主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断,影象学检查Graves病131I甲状腺扫描,超声检查,Graves病的甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减血流信号明显增加甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快，阻力减低。,超声检查,诊断掌握,甲亢的诊断：1，有高代谢症状和体征2，甲状腺肿伴或不伴血管杂音3，TT4FT4高，TSH低GD的诊断：1，甲亢2，甲状腺肿大程弥漫性3，浸润性突眼4，TRAb和TSAb阳性、其他甲状腺自身抗体阳性5，胫前粘液性水肿1+2诊断必备条件，其他3项诊断辅助条件。,鉴别诊断,甲亢与甲状腺炎：病史、体征、摄碘率甲亢的原因：GD（80%）、结节性毒性甲状腺肿（10%）和甲状腺自主高功能腺瘤（5%）。甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。,Graves病治疗方法,一般治疗（其它治疗的保障）休息和饮食、忌碘饮食,Graves病治疗方法,三种标准的治疗方法：抗甲状腺药物放射性131I治疗手术治疗,药物治疗掌握,治疗机制：抑制甲状腺激素的合成（过氧化物酶活性、活性碘形成、氨酸碘化）不影响碘的吸收不影响已经合成的激素的释放免疫抑制作用PTU还能使循环中的T4转换为T3减少,药物治疗,药物种类：硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑类：他巴唑或称为甲疏咪唑（MM）卡比马唑（CMZ）,药物治疗,适应证病情轻中度。甲状腺轻至中度肿大患者。20岁以下青少年及儿童。甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者,妊娠妇女，高龄或其他严重疾病不能手术手术治疗前准备辅助放射性131碘治疗,药物治疗,疗程和剂量：一般需要1年半以上初治期：6-9片/天致甲功正常，4周起效减量期：2-4周减1-2片根据甲功维持期：1-2片/天，1-1.5年,药物治疗副作用：,1、粒细胞减少白细胞减少常发生于用药以后的23月，个别病例用药后期仍可发生。中性颗粒细胞缺乏的发生率在0.37%左右。咽痛和发热常发生于白细胞减少以前。如遇粒细胞缺乏（外周血白细胞低于3X109L或中性粒细胞低于15X109L），需立即停用抗甲状腺药，并作相应的紧急处理。否则会危及生命！,药物治疗副作用：,2、皮疹：3、胆汁淤滞综合征、中毒性肝炎、关节痛等不良反应（罕见）。,药物治疗,优点:疗效肯定方便、经济治疗后不会引起不可逆的损害缺点：疔程长，须定期随查治愈率仅有50%复发率较高50%-60%药物毒副反应,药物治疗,其它药物：受体阻滞剂：心得安片（普萘洛尔）10mgtid-qid甲亢患者有心率明显增快或交感神经兴奋非常明显者，可加用-肾上腺素能阻断剂-普萘洛尔。有抑制末梢血中的T4转变为T3复方碘液：仅用于术前或危象时可抑制甲状腺激素的合成及释放，抑制末梢血中的T4转变为T3，作用暂时。,放射性碘治疗机制,甲状腺摄取131I以后，受到其衰变过程中B射线的集中照射，功能亢进的甲状腺组织受到破坏，甲状腺功能高亢状态逐渐恢复正常。也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。,放射性131I治疗,适应症：1.成人伴甲状腺肿大2度以上2.药物过敏或无效者3.手术后复发4.甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病5.甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少6.老年甲亢7.甲亢合并糖尿病8.毒性多结节性甲状腺肿9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢,放射性131I治疗了解,特点:此法方便、安全（不会累及毗邻组织）缺点：治疗后症状消失较慢治后约有10的患者发生永久性的甲状腺功能减低症。,手术治疗了解,甲状腺次全切除术特点:治愈率90以上术后并发症不多适应证:中重度甲亢，长期服药无效或停药复发或不能坚持服药甲状腺肿压迫了邻近器官结节性甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿,手术治疗,相对禁忌证：年老体弱伴有心脏病及其他严重疾病者甲亢轻可用药物者妊娠早、晚期伴有慢性淋巴性甲状腺炎者适合手术的条件：临床症状消失、体重及心率恢复至病前的水平血中的甲状腺激素水平降至正常,术后合并症,术后合并症的发生率喉返神经损：05甲状腺功能亢进复发：35永久性甲状腺功能减退：430甲状旁腺功能减退症死亡率：0复发率：1年时为7.1%,3年时为7.3%，5年甲亢的复发率是13.0%,Graves病手术治疗,Graves病手术治疗,Graves病手术治疗,甲状腺危象治疗掌握,A、抑制甲状腺激素的制造:首选硫脲类抗甲状腺药口服PTU首剂600mg，以后用PTU250mg，每