癌痛的评估及护理.ppt

,癌痛的评估与护理,肿瘤科,2016年4月31日,目录,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。,疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验。,什么是癌痛,肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛（7580）、治疗导致的疼痛（1015）、与肿瘤无关的疼痛（510）具有急性和慢性疼痛的所有特征,癌痛的特点,是慢痛，是疾病多样的病因，复杂的病理机制疼痛程度最剧烈预示结局不良，随着肿瘤的进展疼痛加重爆发痛是治疗欠佳的原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险治疗困难,癌痛的影响,精神和生理上的折磨加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降自杀,癌痛的影响,“我在癌症里整整挣扎了一年，人间极刑般的苦痛，身心已经摧残到无可摧”这是著名抗癌斗士于娟在她的此生未完成中所留下的文字。当最后一刻来临时，那饱受折磨的心灵，从笔尖流淌而出时，竟有一丝终将解脱的喜悦。,基本情况,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨,根据2013年中国肿瘤年报，我国肿瘤的发病率为285.91/10万，平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤，这也就意味着，中国的癌症患者人数已攀升至362万，每年癌症死亡人数超过140万。,基本情况,忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、自行减量、自行停药、拒绝加量、要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良,？,现状,患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度,患者报告疼痛情况,患者遵医嘱用止痛药情况,遵医嘱用药不遵医嘱用药,54%,46%,癌痛控制不理想的两大问题：,评估不足，不能早期镇痛！癌症疼痛治疗原理与实践WinstonC.V.Parris剂量不足！,对上海市76家医院医生的调查显示：,临床癌症疼痛治疗学,根本护士疼痛知识缺乏,美国：1236名护士疼痛知识问卷正确率是56%台湾：1900名护士疼痛知识问卷正确率是50.5%中国：武汉市411名护士疼痛知识问卷的正确率仅为38.9%,规范化的癌痛治疗，最关键的一步：,评估,发现疼痛，定位疼痛的程度和性质-以采取恰当的干预措施-以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程-评估疗效，调整方案-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点,如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。,疼痛评估对象,对所有病人进行疼痛筛查对发现存在疼痛的病人进行进一步评估,疼痛评估时机（频率）,疼痛作为第五项生命体征评估发生疼痛随时评估镇痛措施后（肌注30分钟、口服60分钟）再评估疼痛评分4分以上30分钟评估一次；疼痛评分3分，或接受疼痛治疗，至少每24小时评估一次（清醒状态）,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,发作及持续时间,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,发作及持续时间,胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛闷痛或压榨性疼痛,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,发作及持续时间,分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。附:疼痛分级-WHO对疼痛程度的评估采用评估工具,疼痛评估的内容,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛发作:急缓时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等,疼痛评估的内容,体格检查,局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。,疼痛评估的内容,体格检查,疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关,疼痛评估的内容,影响因素,潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时,疼痛评估的内容,体格检查,意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结,疼痛评估的内容,镇痛效果,生命体征、面部表情、活动、睡眠、饮食,疼痛评分方法,主观评估法视觉模拟评分法语言评分法Prince-Henry评分法数字评分法面部表情疼痛量表“长海痛尺”评估法,客观测定法行为评估法CRIES评分法（1岁)FLACC评估法(03岁)CHOEPS评分法(47岁)行为数字评估量表生理指标评估法,1,0,2,3,4,5,6,7,8,9,10,疼痛影响睡眠,剧痛,-数字评分法NRS,无痛,无法入睡,中度,轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度:疼痛明显，要求服用止痛剂重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,主诉疼痛程度分级法（VRS）睡眠疼痛的标志,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,轻,中,重,无,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,Wong-Baker面部表情量表,镇痛,WHO三阶梯镇痛方案,WHO三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节,0-3,扑热息痛非甾体类抗炎药,4-6,7-10,强痛定曲马多氨酚羟考酮,吗啡羟考酮芬太尼,行为评估-CRIES评分法（1岁),Cry、RequiresO2Saturation、Increasedvitalsigns、expression、Sleeplessness,行为评估-FLACC评估法(03岁),行为评估-CHOEPS评分法(47岁),评估原则,常规原则,量化原则,全面原则,动态原则,常规评估,主动询问,常规评估,鉴别爆发痛的原因（病理性骨折、脑转移、肠梗阻）,全面评估原则,疼痛原因及类型,疼痛发作情况,心理及精神,家庭社会支持,既往史,动态评估原则,爆发性疼痛发作情况,疼痛程度性质变化,疼痛减轻或加重因素,止痛治疗不良反应,适用于具有交流能力的患者视觉模拟评分法数字评分法脸谱法词语描述法,基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具,量化评估主观评估,制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救药物3次,尽可能在24小时之内控制疼痛,目标,实施镇痛,癌痛患者的护理流程,Title,评估,观察记录,健康教育,随访,流程图,非药物：1.2.选择舒适体位3.分散注意力4.物理疗法药物：运用“三级止痛阶梯”原则使用止痛药物基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节。,心理支持,实施镇痛,阿片类药物发放流程,包药机,护士扫描药物条形码,护士扫描条形码，执行医嘱,临床医生开具麻醉处方医嘱,书写麻醉处方,药师审核麻醉处方医嘱,打印药品发放条形码,保险柜,包药机,静脉药物配置中心,艾隆智能存取系统,针剂,口服,积极采取促进患者舒适的措施健康教育,护理基础护理,护理心理护理,建立信赖关系，营造舒适环境及氛围尊重病人对疼痛反应,减轻心理压力有节律按摩心理暗示：言语暗示、药物暗示、镇静情绪,分散注意力参加活动音乐松弛法想象,护理心理护理,护理,-指导患者正确用药（途径）,直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者,选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%,经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下,-指导患者正确用药（注意事项）,护理,口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎。按时给药是持续缓解癌痛的前提。皮肤贴剂贴于平坦处。提高用药的依从性。及时处理爆发痛。正确应对毒副作用。教育患者接受预防便秘治疗。,护理,-减轻药物副作用,1.便秘,中晚期癌症患者常见的症状。长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状。除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因。应用阿片类药物的同时，使用缓泻剂预防便秘。多进食高纤维含量食物。,护理,-减轻药物副作用,2.恶心、呕吐,应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般3-7天可减轻和缓解。恶心、呕吐时，除常规的护理措施外，可合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人。,护理,-减轻药物副作用,3.过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现（若症状持续加重，警惕药物过量）预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径，必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导,护理,-减轻药物副作用,4.尿潴留,发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿一次性导尿后嘱定时排尿,护理,-减轻药物副作用,5.呼吸抑制,一般可耐受偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制谨慎使用拮抗剂纳络酮当呼吸次数8次/分时，静脉缓慢推注纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）,健康教育,患者及家属宣教疼痛是可以缓解，不要忍痛主动描述疼痛程度，学会使用疼痛评估工具按时服药，不可擅自停药或增、减用药量及频次,健康宣教,药物的不良反应，告知预防措施阿片类药物成瘾罕见，可长期及重复用药药物在家中需妥善保