儿科病史采集和体格检查最新版本

儿科病史采集和体格检查,.,主要内容,小儿病史特点及问诊技巧History-taking:skillsandapproaches小儿体格检查顺序及技术PE:sequenceandskills小儿体格检查项目及要点PE:majoritemsandkeypoints,.,临床医师(儿科医师）的主要任务：(PrimaryAimsaretoestablish)患儿到底存在什么问题？(诊断）（Whatiswrongwiththechild?).存在的问题对患者有什么影响？(诊断）(Howtheseproblemsimpactonthepatientslife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)如何解决存在的问题？（治疗）(Howtosolvetheproblems?),.,为此目的，下一步该作什么？Then,whatshouldweDOnext?,.,首先，必须收集资料或信息(Firstly,InformationGathering)详尽的病史采集（DetailedHistoryTaking）仔细的体格检查（MeticulousPhysicalExam）相关的实验室检查（AppropriateLabInvestigations）,.,然后，完成“最初的医学记录”（FormulatinganInitialMedicalRecord）详尽的病史采集和体格检查诊疗计划(investigationandtreatmentplan)并非“静止”(static)，而为“动态”(dynamic)的过程，诊疗过程中收集的新信息应随时加入。,.,Problem-OrientedMedicalRecord,POMR:LawrenceWeed(1969)Standardizedandstructuredapproachtoclinicalrecord-keeping.InitialdatabasefordiagnosisanddifferentialdiagnosisEssentialtomultidisciplinaryteamworkPrimeresourceformedicalauditandpossiblemedicolegalsuit,.,Incaseofjudicialexamination,yourprofessionalcredibilityreliesSOLELYonthemedicalrecord,notonyourmemoryoranyotherthings.,.,因此，收集的资料是否充分和准确对于诊断和治疗极为重要。TheACCURACYandADEQUACYofinformationgatheredisofpivotalimportancefortheprecisionofdiagnosisandtreatment,.,成人病史采集和体格检查History-TakingandPhysicalExaminationinAdults,病史采集(History-taking)一般介绍(Introduction)一般资料(GeneralData)主述(ChiefComplaint)现病史(HistoryofPresentIllness)过去史(PastHistory)系统回顾(SystemsReview)个人史(PersonalHistory)婚姻史(MaritalHistory)家族史(FamilyHistory),.,体格检查(PhysicalExamination)望诊(Inspection)扪诊(Palpation)扣诊(Percussion)听诊(Auscultation),成人病史采集和体格检查History-TakingandPhysicalExaminationinAdults,.,尽管儿科病史采集和体格检查的基本原则与成人相同，但是方式(Manner),顺序(Order)和重点(Emphasis)有所不同。,.,ChildrenareNOTjustsmalladultstheirneedsareDIFFERENTandhavetoberecognized(Prof.JamesSpence,1943),.,目的和要求CourseObjectives,了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。掌握儿童病史采用和体格检查的要点。,.,儿科病史采集History-TakinginChildren,.,很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。病史采集不准确和完整是误诊(misdiagnosis)和延误诊断(delayeddiagnosis)的重要原因。如何进行病史采集决定了所收集信息的质和量(qualityandquantity)。,病史采集的重要性,.,Thehistoryisthemostimportantpartofthepatientsassessmentasitprovides80%oftheinformationrequiredforadiagnosis.,.,初学者面临的挑战Apprentice:Challenges,不知如何接触患儿及其家长（Howtoapproachthepatientorparents）不知从何开始病史采集（Howtogetstarted）不知问些什么问题（Whatkindofquestionstoask）不能抓住主要问题（Howtofocusontheprimaryproblem）,.,初学者面临的挑战Apprentice:Challenges,不知如何结束病史采集(Howtoconclude)。病史采集后不能形成一个完整的印象或初步诊断(wholestory)。Theyareuncomfortable,unconfident,shyandfrustrated.Theyarejust“passive”listener.,.,如何成为一个合格的病史采集者？HowtobecomeaCOMPETENThistorytaker？,.,Genuinechildren“lover”KeenandwatchfulobserverEnthusiasticandactivelistenerGoodthinkerandjudgerBeawareofthespecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpracticetobeamaster,.,病史采集的基本内容,.,自我介绍SELF-INTRODUCTION,.,(1).Whoareyouandwhatareyougoingtodo?,Tellpatient,parentsorguardianyouridentityandresponsibility.PCP(primarycarephysician)DiagnosismakerTreatmentplanmakerandimplementerProgressfollowerPrognosispredictorTakefullresponsibilityfordiagnosisandmanagement-challenging!,.,Tellpatient,parentsorguardianyouridentityandresponsibility.Intern(apprentice)Historyelicitor(collector)andPEperformer.RecorderProgressfollowerAlthoughalearner,butplaysveryACTIVEroleinthewholeprocess-challengingandrewarding!,.,(2).BriefChatattheBeginning,Gettoknowthepatient(parents)Theirbackground(education,occupationandevenpersonality)Helpsto:Setupaneasy-goingatmosphereSetupphysician-patient(parent)rapportGaintrust:confidentinyourdiagnosticabilityDecidetheapproachtothem(languageandmanner)Appeasecryingchildrenandmakethemeasy.,.,AtmosphereandSetting,Easy-goingGivepatient(parent)fullfreedomtodescribehis/herproblemsandexpresshis/herfearsandconcerns.Showyourfullattentionandsympathy.Letthemknowthattheinformationtheyprovidewouldbekeptconfidential.,.,HarmoniousPhysician-PatientRelationship:Rapport,Showyourrespect,sympathyandconcern.Beanattentiveandpatientlistener.Bepolite,warm,considerateandwell-manneredandwell-dressed.Skillfulcommunicator.,.,Firstimpressionyougivetopatient(parents)reallymatters.Appearfriendly,butprofessionally.Patientsmusthaveconfidenceinyourabilitytoactontheirbehalf,andthereforebewillingtoprovideyoudetailedinformation.,.,家长的信任和好感是医师获得准确病史的先决条件。除了举止友善、态度温和以外，夸奖孩子往往是拉近距离的最好途径。,.,一般资料GENERALDATA,.,姓名（Name）年龄（Age）性别（Gender）出生地点（Placeofinhabitancy）民族（Race）病史提供者（Informant,relationshiptopatientandhistoryreliability）通讯地址（Correspondence）,.,年龄,儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Diseasespectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidents）婴幼儿易发生佝偻病和IDA生后24小时内发生的黄疸：出生3天后发生的黄疸：,.,新生儿：精确到小时写法：1天65/24天其他婴儿：精确到天写法：72/30月幼儿及以上：精确到月写法：97/12岁,年龄的记录AgeDocumentation,.,性别,是儿童病史采集中的重要内容之一。某些疾病具有显著的性别分布差异。性连锁遗传性疾病（sex-linkedgeneticdisorders）进行性肌营养不良（musculardystrophy）：男性蚕豆病（Favism）：男性血友病（HemophiliaA/B）：男性其他疾病甲状腺疾病：女性多见SLE：女性多见,.,民族和居住地,疟疾(Malaria):分布在热带和亚热带(malariabelt)。地中海贫血(Thalassemia):中国主要分布在长江以南的省分;世界分布同疟疾(thalassemiabelt)。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkittslymphoma):非洲儿童最常见的恶性肿瘤。镰形细胞性贫血(sicklecellanemia)黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县(汶川等)。,.,疟疾和地中海贫血的世界分布(Malaria/ThalassemiaBelts),.,.,地中海贫血(Thalassemia),.,.,皮肤弹性过多症,.,.,BurkittsLymphoma,.,病史提供者(informant),患儿家长或保育员：学龄前期及以下年龄患儿或患儿家长：学龄期及以后年龄,.,Informants:Acategory,KeenobserverOftenwelleducatedKnowslotof“medicine”byInternetsurfingAnxious.Sometimesrambling,probingandprickyNegligentobserverLesseducatedDivorcedparentsFar-reaching:irrelevantinfoprovider,.,Fortheeducatedinformant,use“educatedlanguage”YoucanevenusemedicaljargonifparentsaremedicalprofessionalsUseeverydaylanguage(evenslang)whiletalkingtoless-educatedinformant.Thiswillfacilitatecommunicationgreatly.,.,主述CHIEFCOMPLAINT,.,主述(Chiefcomplaint,CC):促使患者就医最突出的症状或体征，及其持续时间。(themostdisturbingsymptomorsign,whichpromotespatienttomedicalcareanditsduration)是诊断和鉴别诊断的重要线索，有时主述可直接指明诊断。主述的记录应简明扼要(clearlystatedandconcise)。对患者提供的主述应进行客观分析和判断（Assessandjudge）,.,现病史HISTORYOFPRESENTILLNESS,.,现病史(HistoryofPresentIllness,HPI)是病史采集中最重要的内容（Mainbodyandcornerstoneofhistory）。应反映出疾病发生发展的全貌（Thewholecourse，storyorpictureofpresentillness(panoramas,chainofevents)如何起病。有无诱因。如何进展。对患者影响如何(medicallyandpsychologically)既往诊治情况及其反应,.,症状的客观表现：如头痛、腹痛。病情演化：从零散的叙述中找到时间脉络主次症状：对一个系统疾病的多个系统表现进行归纳。一般状况：小儿精神状况、食欲、睡眠、体力活动等情况客观反映病情，较成人更具诊断意义。,.,现病史的主要内容,起病(onset):急性起病或起病隐匿?可为诊断提供重要线索。例如：仅持续1-2天的贫血：提示“急性溶血或急性失血”。自幼起病，而且进行性加重，提示先天性或遗传性贫血（如地中海贫血）。,.,症状的客观表现（以发热为例）明确病前体温是否正常?热型如何？持续时间。有无诱因或加重/缓解的因素?如何进展或演进？有无伴随症状或并存症？重要阴性症状如何?(鉴别诊断的重要依据)既往诊治情况如何？病后一般情况。,.,个儿史PERSONALHISTORY,.,个儿史包括：出生史/分娩史（historyoflaboranddelivery)喂养史（feedinghistory）生长发育史（growthanddevelopment）免疫接种史（immunization）,.,成人患者，个儿史在过去史和系统回顾后采集，而儿童病例，则在现病史后采集。个儿史对儿童，尤其是婴幼儿疾病的诊断具有十分重要的意义。,.,例如：3岁先天性心脏病（VSD）患儿，个儿史应仔细询问：母亲妊娠早期有无感染?有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？有无生长发育落后、营养状况差等。有无易疲乏和活动耐量降低。,.,过去史PASTHISTORY,.,Pasthistoryisimportanttoplacethecurrentillnessinthecontextofpastevents,whichareoftenrelated.,.,详尽的过去史有助于确定或排除诊断。患儿存在发热和麻疹样皮疹：如过去史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。,.,过去史的主要内容既往疾病史（Pastillnesses）传染性和感染性疾病(麻疹、腮腺炎、肺炎、败血症等）严重疾病（肾脏疾病、糖尿病、心脏疾病等）意外/外伤或手术史过敏史：食物和药物过敏史,.,系统回顾SYSTEMSREVIEW,.,家族史FAMILYHISTORY,.,家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义遗传性疾病进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病-familytragedy蚕豆病(Favism):mostlyinboys血友病（HemophiliaA/B):英国皇室最为出名（HemophiliaAfamilyaggregationinBritishroyalfamily）,.,DMD:腓肠肌假性肥大,.,Hemophilia,.,Hemophilia,.,Hemophilia,.,Hemophilicarthropathy,.,家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义感染/传染性疾病暴露于共同的环境不良因素共同的遗传易感性相似的生活条件或生活习惯,.,结语或总结CLOSURE,.,IntegralpartofinterviewingAskforpatientsorparentsconcerns:whatdotheyworryabout?Understandtheirexpectations:whatdoesthepatient(parent)thinkisgoingtohappentohis/herfuturehealth?,.,Askpatient(parent)attheendofconsultationifthereisanythingelsetheywishtodiscuss.Reassurethepatient(parents).Tellthemwhatyouaregoingtodoandwhatyouexpectthemtodonext.,.,病史采集技巧InterviewingSkills,.,1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。(warm，polite,andwell-mannered)2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。(Berespectful,sympatheticandconsiderate)3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。(Genuinechildren“lover”,keenandwatchfulobserver,attentiveandpatientlistener.),.,4.以“开放式提问”(open-endedquestions)开始问诊。例如：Tellmeaboutyoursonsproblem.Whatiswrongwithyourchild?Whatbroughtyoursontothehospital?Whatareyour(yourchilds)symptoms?,.,5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过程(givespatientorparentsfreedomtotellyouthewholestory)，切忌轻易打断患儿或家长的陈述(neverbearudeinterruptor)，引起它们的不信任甚至反感(distrustandantipathy)。6.避免“先入为主”(avoidsyourprejudices)。,.,7.如陈述“离题太远”，应给予“引导”(smartlyandpolitely)。BeanexpertpacecontrollerandconductorConductinterviewsmoothly,comfortably.Donotinterrupttooearlyandtoofrequently.Pauseifnecessary.SummarizeandverifyatendofeachsectionUsetransitionalwordsbetweensubsections:what,why.,.,Itisamatterofjudgmentwhentostartinterruptingandtoaskclosedquestions,butasageneralrule,thinktwicebeforeinterruptingapatientinfullflow.Ifspecificquestionsareintroducedtooearly,vitalinformationmaynevercometolight.,.,Acommonmistakemadebystudents(doctors)istointervenetooearly.Acombinationofart,experienceandpatiencedetermineswhenandhowtointerruptapatient(parent)infullflow.,.,8.逐渐过渡到“closedquestions”，以了解某些症状更为详尽的信息。例如：活动时有无胸痛？餐后腹痛是否加重或减轻？9.避免“诱导性提问”(leadingquestions)。10.对年长儿，尤其是teenagers，应让他们自己陈述病史。家长可适当补充相关信息，但绝对不能“主宰”病史陈述，除非患儿存在意识障碍等情况。(Parentsshouldnotdominatetheinterview)。,.,ChildrenknowtheirOWNproblemsbetterthantheirparentsdo!,.,11.儿科急症多，病情危重时不宜过分强调采集完整病史资料，应重点问诊，且在查体时同步进行，以便尽快初诊并及时抢救。病情稳定后再补充问诊。12.收集病史时应有一定的系统性（systematic),同时根据具体情况又有一定可变性（flexible）。13.对采集的现病史资料要进行“加工”(process)和“分析评估”(assess)，分清主次，形成一个完整的印象(integratedoverview)。Goodthinkerandjudger,.,儿童体格检查PhysicalExaminationinChildren,.,目的和要求CourseObjectives,了解体格检查对儿童疾病诊断和鉴别诊断的重要性。熟悉儿童体格检查的特点。掌握儿童体格检查的要点。尤其是新生儿和婴幼儿体格检查要点。,.,儿童体格检查的重要性,儿科医师的基本功（Basicskill）医疗记录重要的信息源明确或排除诊断的重要依据,.,5岁幼儿，出现发热、进行性面色苍白和皮肤出血点，外周血象示“全血细胞减少”。如体格检查发现“脾大”，诊断急性白血病的可能性大。体格检查未发现“脾大”，诊断再生障碍性贫血的可能性大。,.,儿童体格检查的特点PEinchildren:characteristics,.,儿童(尤其是婴幼儿)往往惧怕医院和医生，把医院看成“打针”的地方，把医生看成“魔鬼”(monsters)。TheyjustHATEit.他们往往十分不安、恐惧和哭闹(uneasy,fearfulandcrying)。某些儿童甚至“故意”隐藏他们的症状。查体往往不合作(uncooperative)。,.,儿童体格检查方法和技巧,.,消除紧张，让其放松(Makethemeasy)。与年长儿进行交谈。使用玩具逗婴幼儿。鼓励或夸奖孩子。手法快速轻柔，暴露充分。对不同年龄段的儿童采用不同的体位。年长儿检查顺序同成人婴幼儿则首先检查易受哭闹影响的项目(呼吸、脉搏、心脏听诊和腹部扪诊)，咽部等刺激性检查最后进行。,.,要有系统性，避免遗漏重要检查项目。注意阳性体征和重要的阴性体征。仔细观察(Beawatchfulobserver).,.,儿童体格检查的内容和要点,.,仔细观察(察言观色),接触患儿后立即仔细观察。对患儿的健康状况形成“第一印象”(firstimpression)(对经验丰富的医师，第一印象非常重要，而且往往正确)。急性病、慢性病或急症？诊断的重要依据。,.,一般情况,Manydiagnosescanbemadefromaninitialobservation.Mostendocrinediseasesarediagnosedbyfirstlook.,.,GeneralAppearance,myxedema,thyrotoxicosis,.,体形或体格(BodyBuild),体重肥胖(Obesity)消瘦(Weightloss)身高身材矮小(Turnerssyndrome,achondroplastic,hypopituitarism,Fanconianemia)身材高大(Gigantism)身材瘦高(MarfansSyndrome),.,MarfansSyndrome,FanconiAnemia,.,注意：精神状况(Mentalstatus)：嗜睡，意识不清等。体格发育情况。营养状况。姿势和步态。活动情况：energetic,fatigue面容：黄疸或面色苍白。,.,举例,2岁幼儿，严重咳嗽。烦躁不安（Restlessness）呼吸急促（Tachypnea:air-hunger）呼吸困难（Dyspnea）：三凹征（tripleretractions）发绀（Cyanosis)表明存在严重缺氧（低氧血症),提示可能存在肺炎或急性喉炎伴喉梗阻。,.,INSPECTION,GeneralappearanceBodybuildMentalStatusComplexionandfacialexpressionRespirationNutritionalstatus,.,扪诊PALPATION,皮肤Skin淋巴结Lymphnodes前囟Anteriorfontanel颈部Neck肢体和脊柱Limbsandspine,.,.,体重测量：RulesofThumb,6月：出生值+4.2+（月龄-6）0.42岁后：年龄2+8,.,身长测量:RulesofThumb,出生平均值：50cm6月：出生值+15+（月龄-6）1.52岁后：年龄7+70,.,头围测量:RulesofThumb,出生平均值：34cm6月：6月值+24cm1岁平均值：46cm2岁平均值：48cm5岁平均值：50cm,.,生命体征,呼吸频率和脉搏,.,频率：随年龄增长而逐渐降低。形态：婴幼儿以腹式呼吸为主；年长儿以胸式呼吸为主,呼吸,.,血压测定,Systolicpressure=Age(years)2+80(mmHg)DiastolicPressure23ofsystolicPHypertension:withsystolicpressure20mmHgofnormalupperlimitsExtendedpulsepressure:PDA,aorticinsufficiency,.,皮肤和皮下脂肪,皮肤颜色面色苍白：贫血黄疸：溶血，肝脏疾病等发