第六章：整体护理与护理程序

第六章整体护理与护理程序,章节内容,第一节 概述第二节 护理评估第三节 护理诊断第四节 护理计划第五节 实施第六节 评价,第一节 概述,一、护理程序的概念,1、程序,指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,护理程序(nursing process)是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序评估、诊断计划、实施、评价,二、护理程序的发展历史,三、护理程序的步骤,护理评估assessment护理诊断nursing diagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,五、护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理 论,应激与适应理论,输入,处理转换,输出,护理对象原先 的健康状况,评估、诊断、计划、实施,护理介入后护理对象的健康状况,未达目标或出现新问题,反馈,评价,已达目标,护理程序是一个开放系统,六、对护理实践的指导意义,（一）对护理专业的意义 促进护理专业发展 提高护理管理水平,（二）对护理对象的意义 使护理对象享受到高水平的服务 使护理对象获得科学化的护理照顾,（三）对护理人员的意义 明确了护士的角色 提高了护理人员独立工作的能力,第二节 评估,Nursing Assessment,定义: 系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料,一、资料的内容,既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史等家族史身体状况（体格检查）新近进行的实验室及其他检查结果目前的治疗及用药情况心理、社会状况,一、资料的内容,一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。,二、资料的分类,主观资料：是人的主观感受客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,我胸口闷。心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,三、资料的来源,第一来源：病人第二来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献,四、收集资料的方法,观察法交谈法：正式交谈 非正式交谈身体评估查阅有关资料和文献,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,五、收集资料的步骤,收集资料组织资料核实资料记录资料,组织、整理资料,按Maslow的需要层次论分类按人类反应型态分类按Majory Gordon 的11个功能性健康型态分类,请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人,9种,交换 沟通 关系 赋予价值 选择,移动感知认识感觉/情感,Majory Gorden的11个功能性健康型态分类,健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感知型态自我认识自我概念型态角色关系型态 性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态,是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,筛选,保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,1找出异常 2找出相关因素和危险因素,分析,从比较中发现异常,正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d, 少尿；若100ml d, 无尿。,与正常值作比较,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两,第三节 诊断,护理诊断的定义护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述医护合作性问题,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,二、护理诊断与医疗诊断的区别,三、护理诊断的组成部分,（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,（一）名称 Problem,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。 eg：便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。,（三）诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。 主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具备) 次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),（四）相关因素 Etiology,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：便秘相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素,四、护理诊断的陈述,三要素：P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效,护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的,五、医护合作性问题,潜在的并发症(PC: potential complication) 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。 并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以 通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断,第四节 计划,例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮评价时间 主语 谓语 行为标准,第六节 评价,评价何时进行？,连续评价定期评价终末评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。 4分析护理措施的设计是否恰当。 5执行是否有效。 6病人是否配合。,二、评价与护理程序中 其它步骤的关系,评价,收集资料资料分类分析资料,诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点,诊断排序确定目标制定措施书写记录,准备执行记录,评估,诊断,计划,实施,小结,如何实现整体化的护理，做到以“人”为中心，关键在于护理工作人员正确的护理理念，并且将这种理念融于工作方法中，应用于护理工作。护理程序，源于贝塔朗菲的系统论，是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。护理程序在护理实践中的运用，将会带来护理专业革命性的发展。,思考题,病历分析：急性心肌梗死病人的护理 患者，男性，48岁