危重病人的基本监护技术

危重病人的基本监测与护理,危重病人的病情特点, 急 险 重 危,危重病人护理特点,病人病情重-治疗护理任务重病情变化快-观察必须仔细抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全管道线路多-了解管道位置、作用、维 持功能状态写的多-做所写的，写所做的，真实、全面,危重病人监护的两个核心问题,What-监测和护理什么？How-怎样监护？,危重病人监测的现状,多器官系统功能需要同时监测多学科交叉与融合电子信息技术的发展对监护的影响监护质量有待于提高,危重病人监测内容及观察方法,监测内容： 循环-心 呼吸-肺 代谢-肝、肾 中枢神经系统-脑观察方法：听、望、触、问,观察方法,听诊：用听诊器（不是医生专用的）听： 心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音,望诊： 指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳孔变化,触诊： 足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置等,问诊： 病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等,监测内容,循环系统监护： 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测,心电图监测,意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。临床意义：1、及时发现和识别心律失常；2、心肌缺血或心肌梗塞3、监测电解质改变；4、观察起搏器械功能,心电信号通过导联线上的电极获取。,ECG监测,目的：评估CO休克指数估计心肌耗氧量识别异常心律判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法）监测电解质（如钾紊乱）,ECG监测,床边ECG监测仪1、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦 除去角脂层油脂，增加毛细血管血流 ）,ECG调整,2、电极放置位置：正确安放电极并与电缆相连 （1） 5导联电极的安放： 红右臂 黄左臂 白胸 黑 右腿 绿左下腹 （2） V导联的放置：常规置V5 （3） V导联位置： V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：在V2-V3连线中点 V4：第5肋间锁骨中线 V5：左腋前线与V4同一水平 ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率, P波清楚。 ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良好的ST水平, 房颤- V1,一般-V5。,3个导联装置（标准配置）的电极安放 红色（右上）电极放右锁骨下第二肋间，靠右肩； 黄色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩； 绿色（左下）电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。3个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联,胸导联,五导联 装置 （标准配置）的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG,12导心电图,EASI 12导,3导和5导心电图,既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、V1导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。,心率监测,正常值：60100次/分临床意义：判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：HR/SBp，提示失血量估计心肌耗氧量： SBp HR，应12000,S-T段监护： 可以进行S-T段分析调整报警调整报警上下限提示 （1）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。 （2）注意:心率报警识别，分级警报。 红色*（紧急报警） 黄色*（提示注意） 白色 *(干扰) *:心博停止 QRS间隔4秒 室颤 心动过缓上下限,动脉压监测,无创ABP测量 ：监护仪、手动、电子有创ABP测量 ：动脉内置管,动脉压的监测,临床意义：1、收缩压SBP ：保证脏器的供血2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注,动脉压的监测,1、测量方法：无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功能）；血气分析；体外循环术2、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力,测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/3，即相当于肢体直径的120%。窄-高；宽-低。,桡动脉置管,血压直接测定,将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。,血压换能器,血压直接测定,适应症1. 临床上需要连续性的血压监测高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。心源性休克患者正使用静脉强心剂。感染性休克患者正使用加压素。2. 需要频繁地抽血。,血压直接测定,禁忌症 没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。,血压直接测定,插管部位1. 挠动脉2. 肱动脉3. 股动脉,血压直接测定,并发症1. 失血2. 气栓塞 3. 血肿4. 局部性阻塞引致局部缺血5. 败血病-全身性感染7. 不正确的显示,血压直接测定,护理监测监测和记录血压-监测数据和波型。保持导管通畅。,血压直接测定,护理监测监测插管部位的远侧位置的循还状态：评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。,血压直接测定,护理监测4. 防止出血。5. 防止气栓塞,血压直接测定,护理监测6. 防止感染监测体温当有感染的病征，应立即除抽血时，应采用无菌技术,中心静脉压CVP,监测系统正常值512cmH2O,中心静脉压监测,概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细血管压作用：反映右心室前负荷正常值与临床意义：512cmH2O低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足高（1520）：右心功能不佳,中心静脉压监测,适应证：大手术、休克、血容量改变注意事项：导管插入上、下腔静脉或右心房零点位置：第4肋间右心房水平测压系统内无凝血、气泡、扭曲严格无菌操作并发症：感染、出血和血肿、损伤,影响中心静脉压力的因素 ？,病理因素神经因素药物因素麻醉插管和机械通气,影响CVP的因素,病理因素：心衰高；血容量不足低神经因素：交感N兴奋高；低压感受器作用加 强低药物因素：快速补液、收缩血管药高；血管扩张药或洋地黄低麻醉和插管：动脉压高高；胸内压高高其他：缺氧肺动脉高压CVP高,中心静脉压,中心静脉压升高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械性呼吸机和高未正气压,中心静脉压,中心静脉降低血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血病,中心静脉压,并发症疼痛和炎症出血气栓塞插管部位出现血肿气胸心律失常局部的感染,中心静脉压,护理监测和记录，并观察数值的走向确保所有连接位是紧接的监测并发症,中心静脉压,限制不能反应左心功能。,CVP监测的注意事项,判断导管的正确位置正确选择测量管道正确调节零点水平保持导管和测压系统通畅防止气拴发生加强管理，严格无菌操作,心血管功能监测技术,PAWP PCWPLAP LVEDP肺动脉锲压、肺毛细血管锲压、肺动脉压、心输出量、CO监测-PICCO法Swan-Ganz漂浮导管,优点,准确可靠：与传统温度稀释法比较，减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素连续：本系统可实现连续检测，不但能显示病人的动态变化，而且大大降低了医务人员的工作量。全面：不但监测数据全面，而且应用科室广泛，可用于麻醉科，各种ICU病房及CCU、导管室等。简便：操作简便，一名医生即可操作，为临床节省了大量的人力及物力。,适应证,心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排综合征高危病人行大手术、估计大量体液丧失等肺栓塞、ARDS、严重创伤和脓毒性休克心脏手术如冠状动脉旁路吻合术（EF50%）以及肺动脉压1/2动脉血压等指导心血管用药、选择药物和调节剂量应用机械辅助循环装置的病人,呼吸监测,1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型 呼吸频率：成人1018/分，小儿25次/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示 可能发生呼吸功能障碍；常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸,呼吸功能测定,通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定,呼吸功能测定,呼吸功能：肺容量和肺通气1、肺容量的监测潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：3070ml/Kg， 小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见 于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。肺通气量和功能残气量,呼吸功能测定,2、肺通气功能测定肺通气量每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。 VE=VTR 男6.6L/min，女4.2L/min每分肺泡通气量（VA）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量； 70ml/S VA=(VTVD)R最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。,通气功能监测,潮气量: 812ml/kg每分通气量: 68L/min呼吸频率: 1220次/min呼气末CO2分压:3545mmHg动脉血CO2分压: 3545mmHg死腔率: 80mmHg经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度肺内分流: 35%,呼吸力学监测,气道压力: 峰值压力35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg) 3545 55氧分压(mmHg) 8010020肺活量 (ml/kg) 6575 15最大吸气负压(cmH2O) 75100 24小时，1次/天1周，1次/隔日半月，1次/周,运动反应(M) 6 能根据医生吩咐而做各种动作 5 刺激病人肢体不同部位,病人能试图去除刺激 4 肢体呈屈曲状,特别是上肢不易拉直 3刺激病人肢体,病人迅速将肢体拉回躲避 2 刺激肢体,躯干四肢过伸,上肢有呈屈曲性强直,伴肩内收,内旋和前臂内收 1 对各种刺激无运动反应,运动反应 消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。,语言反应(V) 5 能理解自己和周围环境,可辨认任务,时间等 4 谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱 3 病人无意识的喊叫或随便乱说 2 病人呻吟呜咽不能辨认其说出的语句 1 不能言语 消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素影响,体温监测,1、正常体温：口温36.337.2，腋温3637， 肛温3637.5 2、测温部位： 直肠温度；食管温度： 鼻咽温度 耳膜温度 口腔和腋下温度 皮肤与中心温度差,体温监测临床意义,3、临床意义：正常情况下温差应小于2。连续监测是了解外周循环灌注的指标。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善发热程度分类（口温）低热：37.438， 中等发热3839高热3940（41） 超高热40（41）,肝功能监测,症状与体征的改变白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清胆红素,病人凝血功能,血常规病人凝血功能重要器官系统功能监测,中华医学会重症医学分会反复酝酿、讨论制订中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南,ICU必配设备,每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持每张监护病床装配：电源插座12个以上氧气接口2个以上压缩空气接口2个负压吸引接口2个以上医疗用电和生活照明用电线路分开每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器,ICU必配设备,应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。,ICU必配设备,输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。,ICU必配设备,其他设备：心电图机血气分析仪除颤仪血液净化仪连续性血流动力学与氧代谢监测设备心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）体外起搏器纤维支气管镜电子升降温设备等。,ICU选配设备,简易生化仪和乳酸分析仪。闭路电视探视系统，每床一个成像探头。脑电双频指数监护仪（BIS）。输液加温设备。胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。体外膜肺（ECMO）。床边脑电图和颅内压监测设备。主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。胸部震荡排痰装置,基本监测治疗设备,多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能) 注射器泵和输液泵呼吸机及呼吸功能监测仪除颤器pHi/pHi监测仪纤维支气管镜/胃镜B超/超声心动图IABP血气电解质分析仪血液净