疑难病例讨论床PPT课件

1,疑难病例讨论,呼吸内科邓秋花,.,2,基本资料,患者,男,陈先生，72岁，因浮肿1年余，泡沫尿8月，胸闷、咳嗽10天于2012.11.15入肾内科。11.22因肺部感染转入呼吸科。,.,3,诊断,I型呼吸衰竭,类固醇性糖尿病,.,4,肾内科部分（11.15-11.22）,11.15患者因浮肿1年余，泡沫尿8月，胸闷、咳嗽10天入住肾内科。入院后间断发热，体温波动于36.5-39.0,气促、呼吸困难，伴胸闷。血糖波动于8.8-16.9mmol/L11.22患者呼吸困难较前明显加重，予面罩+鼻导管吸氧18升/分，SpO2波动在84%左右，给予经鼻气管插管，呼吸机辅助通气，并转呼吸科进一步治疗。,.,5,呼吸科护理查体,转入时查：T38.6，P89次/分，BP104/89mmHg患者呈药物睡眠状态，予力月西加芬太尼持续泵注镇静，镇静评分4-5分，查双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝。带入经鼻气管插管，胃管，持续呼吸机辅助通气，通气方式为P-SIMV，給氧浓度100%，机控频率15次/分，PEEP8cmH2O，SPO2波动于95%以上。右侧上唇可见数个疱疹，范围1*2cm,余皮肤完整。,.,6,病情简介,患者住院期间呈药物睡眠状态，镇静评分3-4分，持续呼吸机辅助通气，通气方式为P-SIMV，給氧100%，机控频率15次/分,PEEP8cmH2O。T36.5-39.7。C，P70-123次/分，BP100-150/50-100mmHg，SPO2波动在90%以上。持续监测中心静脉压，CVP波动于9-17cmH2O.11.28患者病情无改善趋势，持续高热不退，胸片提示感染进展，20:30患者家属要求出院，已签字。,.,7,呼吸系统,持续呼吸机辅助通气，呼吸频率25-35次/分，予吸痰，吸出较多浅褐色脓痰。发热，体温波动于37.1-39.6。C之间。血常规:WBC11.17-18.78G/L，NEU%83.7-93.8%;血生化：CRP15.5-157.3mg/L,.,8,动脉血气分析示：PH7.411-7.442,PaO28.72-16kpa,PaCO24.19-4.94kpa,计算氧合指数97.5-165.,.,9,呼吸系统,胸片：1、两肺渗出性病变，不除外合并感染，较前进展。2、主动脉硬化。治疗：考虑混合感染，给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠+米卡芬净+白炎净+甲强龙+更昔洛韦抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗。,.,10,泌尿系统,患者行肾穿活检，病理提示IGA肾病。每日尿量1000ml；如使用速尿40mg/天，尿量可增至3000ml,每小时尿量30-200ml。尿常规检测示：尿蛋白（+），尿白细胞（3+），RBC隐血（2+），尿葡萄糖（3+）肾功能：尿素氮28.9-30.4mmol/L,尿酸510-532umol/L，肌酐207-287umol/L。电解质：钾4.52-5.17mmol/L，钠147-157mmol/L，氯112.6-120.7mmol/L治疗：记录24小时出入量。,.,11,心血管系统,患者心率80-130次/分，血压130-170/80-100mmHg查pro-BNP2585-32402pg/ml,PT14.7-19.5秒，TT20.3-22.8秒，DD-PLUS357-1636ug/L,心肌酶谱：乳酸脱氢酶526.0-734.2U/L，肌酸激酶31-237U/L，a-羟丁酸脱氢酶4.9-646U/L.治疗：给予速碧林0.4ml皮下注射，生理盐水46ml加硝酸甘油20mg持续微量泵以0.5ml/h泵注。,.,12,内分泌系统,患者空腹血糖8.6-19.2mmol/L，餐前血糖8.2-12.6mmol/L，餐后血糖7.9-20.2mmol/L，睡前血糖8.7-19.6mmol/L。治疗：给予生理盐水20ml+诺和灵R20iu持续泵注。,.,13,血液系统,患者呈中度贫血状态，查HGB82-84g/L,红细胞2.82-2.88T/L。治疗：给予输入新鲜血浆及同型红细胞。,.,14,消化系统,查肝功能转氨酶呈逐渐上升趋势：谷丙转氨酶：16.3-61.9U/L，谷草转氨酶：57.4-96.1U/L，查ALB25.3-27.9g/L治疗：给予易善复护肝；白蛋白50ml静滴，1/日，佳维体200ml，6/日，鼻饲。,.,15,护理问题,1、不能维持自主呼吸2、清理呼吸道无效3、体温过高4、血糖高5、营养失调，低于机体需要量6、排尿异常7、留置中心静脉导管8、自理缺陷9、长期卧床皮肤受压,.,16,护理措施,（一）不能维持自主呼吸1、监测病人生命体征的变化，30分钟-1小时记录一次。2、双重固定气管插管，观察呼吸机运转情况，及时处理呼吸机报警。,双重固定：系带+胶布,.,17,3、及时添加湿化液，翻身时调整呼吸机管道的高度，防止冷凝水逆流入气道。4、抬高床头大于30度，严格无菌操作。,护理措施,.,18,5、监测气囊压力3/日，维持气囊压力在25-30cmH2O。6、记录气管插管外露长度，班班交接。,.,19,护理措施,7、定期更换一次性呼吸回路（2周）及封闭式吸痰装置（3天）。8、正确抽取动脉血标本，观察氧合指数变化。9、评估患者镇静深度，每日唤醒病人一次。10、予约束带约束，避免意外拨管，并签知情同意书。,氧合指数=动脉血氧分压/吸氧浓度,.,20,Ramsay镇静分级标准,.,21,护理措施,（二）清理呼吸道无效1、翻身、叩背每2小时一次。2、保持病室空气流通，开窗通风3/日。3、采用封闭吸痰装置，出现吸痰指征时及时吸痰，并遵循先口鼻后气道的顺序进行（吸痰管分开使用！）。4、更换吸痰用物品每日1次。5、正确采集痰标本送检，监测病原菌变化。6、按时足量使用抗生素，现配现用。,SpO2下降患者咳嗽、咳痰听诊有痰鸣音,.,22,护理措施,（三）体温过高1、密切监测体温波动情况。2、予物理降温如：冰敷，酒精擦浴或降温机降温。必要时遵医嘱给予药物降温。3、当患者出现寒战及体温超过38.5。C时抽取血培养送检。4、监测CVP1/1h，根据CVP情况调整补液速度。5、及时更换汗湿的衣服及床单，并记录汗液的量。6、观察患者口腔粘膜情况，保持口腔清洁。7、观察患者全身皮肤情况，如有无出现皮肤潮红，或出现汗疹等等。,.,23,护理措施,（四）血糖高1、监测血糖1/2小时，观察血糖波动情况，依照ICU血糖控制方案调整胰岛素用量。2、诺和灵R4-6h更换一次，注意无菌操作。3、观察病人有无心率加快、出汗等低血糖反应。4、予糖尿病饮食。5、观察患者指尖皮肤情况，避免多次、反复在同一部位采血。,.,24,护理措施,（五）营养失调，低于机体需要量,1、留置小口径胃管。2、鼻饲前抬高床头大于45，确定胃管是否在胃内，监测胃液残余量；鼻饲后30min内避免翻身、叩背、吸痰等操作。3、监测血红蛋白、白蛋白变化。,.,25,护理措施,（六）排尿异常1、观察尿液的颜色、性质及量，持续尿量监测1/1h，记录24小时出入量。2、按时予百炎净及碳酸氢钠鼻饲，监测肾功能变化。3、监测尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞及尿结晶的情况。4、保持尿袋位置低于尿道口。5、更换尿管1次/2周，注明留置时间。6、会阴冲洗1/早，会阴抹洗1/晚，保持会阴部清洁干燥。,.,26,护理措施,（七）留置中心静脉置管1、妥善固定中心静脉导管，保持静脉通道固定通畅，注明留置时间。2、定期更换置管处敷料，2次/周；观察管道外露长度及置管处皮肤情况，有无渗血、渗液，红肿等，注明更换敷料时间。3、输液前后给予生理盐水脉冲式冲管，输液中每4小时予生理盐水脉冲式冲管一次。4、严格无菌操作。,.,27,护理过程中存在的问题,1、特检阳性结果记录不及时，（例，23/1117:00抽取急查血生化送检，21时才记录监测阳性结果。）2、护理记录不全，如实施口腔护理后未记录。3、无每班记录患者皮肤情况。4、