第三十章颅内压增高病人的护理.ppt

第十二章颅脑疾病病人的护理一、颅内压增高病人的护理,教学目的与要求】,1、了解颅内压增高的病因。2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。4、了解颅脑损伤的分类。5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。6、掌握颅脑损伤的护理措施。,一概念,颅内压（IntracranialpressureICP）力持续高于20cmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病征时，称为颅内压增高。,疾病分析,二、病因,可分两大类：(一)颅腔内容物的体积或量增加1、脑体积增加（炎症、水肿）2、脑脊液增多（分泌多、吸收少）3、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张）(二)颅内空间或颅腔容积缩小1、颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤）2、先天性畸形（狭颅症）3、大片凹陷性骨折,疾病分析,三、病理生理,1、颅内压增高的形成及调节由于颅腔为骨性半密闭的体腔，容积较固定，颅腔容积脑组织血容量脑脊液（代偿占810）任何一种内容物体积增加都会导致其他内容物体积缩小，方可保持正常颅内压，即蒙罗-凯利(Monro-kellie)氏原理。,疾病分析,代偿,失代偿,颅内容物颅心率慢心率快内代偿呼吸慢失代偿呼吸快死亡颅腔压血压高血压低代偿期：库欣氏综合症（二慢一高）失代偿期：（二快一低）,2、颅内压增高的后果,四、临床表现,1、颅高压三主征头痛为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏加剧呕吐随头痛出现，为喷射状视神经乳头水肿（最有价值）2、生命体征改变（库欣反应）早期（代偿期）呈两慢一高晚期（失代偿）二快一低（图见27-3）3、意识障碍急性增高者多为进行性意识障碍，慢性者常为神志淡漠，反应迟钝。4、其它症状和体征（复视、头晕、猝倒）,疾病分析,5、脑疝或脑危象小脑幕切迹疝幕上的脑组织（颞叶海马回、沟回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之表现：迅速昏迷，双瞳孔散大、对光反射减弱或消失，对侧肢体不全瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光反应消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。枕骨大孔疝系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔向椎管移位又称小脑扁桃体疝表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直，常突然出现呼吸停止（R中枢受压），心跳停止。,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,疾病诊断：辅助检查,1、CT（儿童显示颅骨骨板变薄、骨缝分离；脑沟变浅、脑室、脑池缩小）2、MRI（同上）3、X线（脑回压迹增多加深）4、脑血管造影（畸形）5、腰椎穿刺（测脑脊液压力增高）,疾病诊断：防治要点,（一）除因（最有效措施）清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等（二）降低颅内压、间接降压（1）过度换气排出CO2,以减少脑血流（2）人工冬眠（3）脱水、利尿（4）皮质激素、直接减压（1）脑室穿刺引流（见图10-4）（2）颅骨钻孔减压（三）对症处理头痛镇痛和镇静剂癫痫发作苯妥英钠抽搐注小量硫喷妥钠,病人护理护理诊断和护理目标,1、组织灌注异常脑组织灌注正常2、有体液不足的危险体液恢复平衡3、疼痛病人主诉头痛减轻5、潜在的并发症（脑疝）病人未出现脑疝或及时发现和处理脑疝,护理措施,（一）一般护理1、体位（床头抬高1530O）2、吸氧（持续或间断）3、饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿）4、保持正常体温和防治感染5、病情观察（神志、瞳孔、生命体征）6、生活护理,（二）防止颅内压骤然升高的护理1、休息2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理）3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠）4、协助医师及时控制癫痫发作5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高）,（三）药物治疗的护理1、脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。2、激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。（四）辅助过度换气的护理过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。,（五）冬眠低温治疗的护理：1、安置单间，室温在1820OC为宜；2、先冬眠后降温一般降至肛温3432OC较合适；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70Hg则应停冬眠；4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜；5、输液量不宜超过1500ml/日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300ml，并防腹胀；6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。,(六)脑室引流的护理：,1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜3、保持引流通畅：4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时，6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。,（七）脑疝的急救与护理,（一旦发生应争分抢秒抢救）快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。,（八）维持正常的体液容量1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。,（九）缓解疼痛,1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。,（十）密切观察病情变化,1、意识状态：二种分级方法：（1）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级(表27-1)。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分：(表27-1)。2、瞳孔（见27-7）3、生命体征4、有条件者可作颅内压监测。,护理评价,1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。4、病人是否出现脑疝或出现脑疝征象是否被及时发现和处理。,健康教育,存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压化，经常易头痛、恶心的病人应及时就医，祛除相关因素。,随堂练习：,1、颅内压增高的三主征是CA血压升高、脉缓有力、呼吸深慢B眩晕、呕吐、共济失调C头痛、呕吐、视神经乳头水肿D昏迷，一侧瞳孔散大，对侧肢体痉挛性瘫痪E头痛、颈项强直、克尼格征阳性2、为降低颅内压和防止颅内压突然增高，常采取的措施下列哪项不正确CA镇静、休息B床头抬高1530卧位C输液量可不控制D发热者给予降温E应用脱水剂,3、小脑幕切迹疝最有代表性的临床表现是CA剧烈头痛B突然频繁呕吐C进行性意识障碍，患侧瞳孔先缩小，继之散大D神志清醒，一侧瞳孔散大E两侧瞳孔散大4、对于颅内高压患者应控制每日液体入量，成人每日应限制于CA10001500mlB15002000mlC10002000mlD15002000mlE20002500ml,二、颅脑损伤病人的护理,概述,颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。,疾病分析,1.头皮损伤,头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,疾病分析,（1）头皮血肿(scalphematoma),按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,三型头皮血肿的鉴别,处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应用抗生素。,（2）头皮裂伤(scalplaceration),表现：若帽状腱膜未破，裂口呈线状。帽状腱膜已破，伤口明显哆开。疼痛，出血多不易自止。处理：压迫止血（加压包扎）。清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。TAT抗生素防治感染。,（3）头皮撕脱伤(scalpavulsion),表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。处理：（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。（2）早期清创，处理皮瓣。未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行小血管吻合，全层缝合头皮。,无血管吻合条件，应将撕脱头皮的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘行间断缝合。撕脱头皮损坏，不能植用，取大腿中厚皮作游离植皮。若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。,2.颅骨骨折（Cranialfracture）,本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。颅骨骨折为直接暴力（颅顶）和间接暴力所致（颅底）。,（1）颅盖骨折(fractureofskullvault),多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。主要依靠X线照片来诊断：1、头颅X线摄片：线正侧位照片（凹陷骨折加摄切线位）。2、CT扫描。,处理：1、线形、星形骨折不必处理，跨过脑膜中沟骨折应密观察。、粉碎性骨折无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。、凹陷性骨折深度cm可不处理，1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。、开放性骨折及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。,（2）颅底骨折(fractureofskillbase),常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，线意义不太，有经验者CT扫描及MRI可协助论据诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断：,处理：、骨折本身无需处理。、一般处理镇静、止血、止痛、抗感染、全身支持、观察。、对出血及脑脊液外漏者要防止颅内感染：取头高位；清洁和消毒外耳及鼻前庭；不可冲洗、填塞、滴药、擤鼻；禁止从鼻腔吸痰和插胃管；切忌腰穿；加强口腔护理；观察有无颅内感染征象。一般周左右可自愈。、超过个月未愈则行脑膜修补术或颅骨成形术。,3.脑损伤(Cerebralinjury）,是指脑膜、脑组织、脑血管、脑N损伤。可分：原发继发闭合开放直接暴力（加速性、减速性、旋转性）受伤机制不同损伤的部位不同。间接暴力。,（1）脑震荡（Cerebralconcussion）,概念：是指头部受伤后，立即出现短暂的意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显脑组织损害。表现：、意识障碍伤后即出现，30分钟数小时数天数月。2、局灶体征常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。,3、头痛、呕吐。4、颅内压增高和脑疝。即生命体征改变（库欣氏综合征）；早期PRBP晚期PRBP或不规则或骤停，T（中枢性高热）。6、X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可删除颅骨骨折和血肿。,治疗：、一般治疗（保持呼吸道通畅、给氧,镇静止痛、抗生素、止血剂，昏迷者应禁食给补液、物理降温等）。、防治脑水肿：限水限钠、脱水剂、激素。、抗惊厥或癫痫专人守护防坠床防咬伤保持呼吸道通畅硫喷妥钠静注。、腰穿适于严重头痛及明显脑膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性脑脊液20ml，随即注入氧气510ml。但有颅内高压者禁用或慎用。,、手术减压：防脑疝出现可切除大块骨瓣（外减压）或部分额极、颞极（内减压）。、复苏剂克脑昏（AET）12g/日溶于10葡萄糖500ml中静滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10葡萄糖250ml缓慢静滴。脑活素（Cerebroysin）10mg加入生理盐水250ml静滴。能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C）一个量加入高渗葡萄糖100ml静注。,4、颅内血肿（Intracranialhematoma）,根据血肿的部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿（见图），两个以上的血肿同时存在称多发性血肿。占脑损伤死亡病例的40。,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,（1）硬脑膜外血肿（EpiduralhematomaEDH）,多为脑膜中动脉损伤所致。表现：、意识变化：昏迷清醒再昏迷（约占70）、剧烈头痛、频繁呕吐、定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失。、生命体征改变（库欣氏综合征）。5、辅助检查（平片、超、MRI、颈造影）。治疗：一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）,（2）硬脑膜下血肿（SubduralhematomaSDH）,多为大脑皮质静脉和小动脉损伤所。表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：、明显意识改变，但中间清醒期不明显。、受伤多为对冲伤。、腰穿有血性脑脊液。、CT、MRI及脑血管造影可确诊。治疗：、急性和亚急性以手术为主（探查受伤对侧）、慢性多采用钻孔冲洗、行闭式引流23日）。,（3）脑内血肿（IntracerebralhematomaIDH）,为脑实质出血所形成的血肿，少见，往往与脑挫裂伤合并出现。临床表现：、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显。、意识障碍长，中间清醒期不明显。、缺乏定位征。、病情多变，易形成脑疝。、多见于血管弹性差的老年人。、CT可确诊。,治疗：、开颅探查，清除血肿。、按脑挫裂伤处理。,三种脑损伤的鉴别,【护理诊断/问题】【护理目标】,焦虑消除病人焦虑头痛适当止能药、尽早消除颅高压清理呼吸道无效保持R道通畅，R平稳，无误吸营养失调病人营养状态维持良好有感染的危险颅内及切口感染得到有效防治有废用综合征的危险未出现活动受限引起的并发症潜在的并发症（脑疝、出血）并发症得到及时防治,【护理措施】,（一）轻度脑损伤神清者，做好心理护理，消除病人焦虑，头痛者适当给镇静、止痛药和静注50%GS。（二）重度脑损伤保持呼吸道通畅，给氧，按昏迷病人护理。（三）病情观察（意识、生命体征、瞳孔、神经系统体征、头痛呕吐等，1530分钟一次，并做好记录）。（四）颅内压的监测（用颅内压监测仪行连续监测）。（五）体位（取斜坡卧位减轻脑水肿，昏迷者除外）。（六）控制脑水肿（少水、少钠，脱水、利尿、激素）（七）加强营养（肠内、肠外营养）。,【护理措施】,（八）并发症的观察护理：1、出血（颅内及蛛网膜下腔出血）应立即报告医生，输血、止血剂，并做再次手术准备或行腰穿抽出血性脑脊液。2、感染（切口、颅内、肺部，泌尿系）注意无菌操作，应用大量抗菌素、提高抵抗力,正确处理脑脊液外漏，防止感染引起颅高压。3、中枢性高热冬眠、低温。4、废用综合征保持功能位，每天功能锻炼，按摩等，防止肌萎缩。,【护理措施】,5、应激性溃疡呕血、黑便。抗酸、冰水洗胃、止血剂、补充血容量。6、外伤性癫痫守护防意外、吸氧、抗癫痫药、镇静药。,【评价】,（一）病人焦虑是否消除。（二）病人头痛是否减轻或消失，颅内压是否在正常范围。（三）病人呼吸道是否保持通畅，呼吸平稳，无误吸。（四）病人营养状态是否维持良好。（五）颅内及切口感染是否得到有效控制。（六）病人肢