发热的诊断PPT课件

-,1,发热的诊断思路与线索,-,2,体温(temperature),体核温度(coretemperature),体表温度(shelltemperature),人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。,指身体内部的温度，又称为体核温度(coretemperature)较高且相对稳定,身体表层的温度称为体表温度(shelltemperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。,相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。,-,3,正常体温及其生理变化,体温的形成,体温是由三大营养物质，糖脂肪蛋白质,氧化分解而产生,-,4,产热,产热主要的器官是肝脏和骨骼肌,产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等,-,5,散热,主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄,人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发,-,6,体温的调节,通常意义上的体温调节是指自主性体温调节,-,7,方式,温度感受器,体温调节中枢,外周温度感受器,中枢温度感受器,为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢,存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢,下丘脑前部,下丘脑后部,散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多,产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热,-,8,正常人体体温范围,腋窝温度,口腔温度,直肠内温度,比口腔温度略低0.20.4,36.337.2,比口腔温度稍高0.30.5,直肠体温最准确,-,9,发热的定义definitionoffever,发热是指机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的0.5,称为发热（fever）。低热37.438中等度热38.139高热39.141超高热41以上,-,10,热程,指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（feverofundeterminedorigin,FUO）,-,11,发热时相,体温上升期骤升缓升,高温持续期,体温下降期骤降渐降,-,12,热型,-,13,发病机制(Pathognesis),1、外源性致热原(exogenouspyrogen)：来自体外的致热物质称为外致热原。(1)各种微生物病原体及其产物(2)无菌性炎性渗出物及无菌性坏死组织(3)抗原抗体复合物(4)某些类固醇物质(5)多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子等2、内源性致热原(endogenouspyrogen),-,14,内生致热原的种类,(Categoryofendogenouspyrogen),白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)干扰素(interferon,IFN)白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6),-,15,产EP细胞的种类,单核巨噬细胞肿瘤细胞其它细胞,-,16,产EP细胞的激活,-,17,革兰阴性细菌与内毒素革兰阳性细菌与外毒素病毒其他微生物,微生物及其产物,外生致热原,-,18,非微生物发热激活物,抗原抗体复合物(Ag-Abcomplex)非传染性致炎刺激物(noninfectiousinflammation-genesisirritants)致热性类固醇(steroid),-,19,体温调节中枢,(Thermoregulationcenter),正调节中枢负调节中枢,-,20,正调节中枢位于:视前区-下丘脑前部(preopticanteriorhypothalamus,POAH),冷敏神经元热敏神经元,-,21,负调节中枢位于:中杏仁核(medialamygdaloidnucleus,MAN)腹中膈(ventralseptalarea,VSA),-,22,体温,体温调定点,？,产EP细胞,发热激活物,EP,-,23,通过下丘脑终板血管器(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT),通过刺激迷走神经(viastimulationofvagusnerve),经血脑屏障直接进入(directentrythroughblood-brainbarrier),-,24,EP,-,25,中枢发热介质,前列腺素E2(PGE2)促皮质激素释放激素(CRH)环磷酸腺苷(cAMP)中枢Na+/Ca2+比值,-,26,内生致冷原,精氨酸加压素(argininevasopressin)黑素细胞刺激素(-melanocyte-stimulatinghormone,-MSH),-,27,发病机制示意图,体温调定点,发热激活物,-,28,能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。,(一)发热激活物的概念,(Conceptofpyrogenicactivator),-,29,来源G-细菌单核、MM淋巴单核,成分磷脂多糖糖蛋白蛋白质糖蛋白蛋白质,分子量1000200017KD1725KD1517KD21KD,耐热性耐热不耐热不耐热不耐热不耐热,致热双峰热双峰热小：单峰热单峰热单峰热大：双峰热,耐受性产生不产生不产生产生不产生,-,30,发热的临床表现(clinicalmanifestationoffever)发热的临床过程及特点与病理生理联系,-,31,发热临床经过的三个阶段,体温上升期骤升型：体温在几小时内达39400C或以上，常伴有寒战。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。体温下降期骤降(crisis)：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。渐降(lysis)：是指体温数天内逐渐降至正常。,-,32,一、中枢神经系统(Centralnervoussystem),二、免疫系统(Immunesystem),三、消化系统(Digestivesystem),交感兴奋消化液分泌，胃肠蠕动,适度发热可使免疫系统功能增强,兴奋性,-,33,四、循环系统(Circulatorysystem),血温刺激窦房结,交感肾上腺髓质系统兴奋,心率，心肌收缩力,心输出量,-,34,五、呼吸系统(Respiratorysystem),血温、酸性代谢产物使呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快。,-,35,六、代谢的变化(Changesofmetabolism),糖代谢糖分解代谢，糖原贮备，乳酸,脂肪代谢脂肪分解，脂肪贮备，酮症、消瘦,体温每升高1C，基础代谢率升高13%,-,36,蛋白质代谢蛋白质分解，负氮平衡,水、盐及维生素代谢,体温下降期:脱水,-,37,病因与分类(etiologyandclassification),感染性发热(infectivefever)各种病原体，如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。非感染性发热(non-infectivefever)1)无菌性坏死物质吸收机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。2)抗原抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。,-,38,3)内分泌与代谢障碍可引起产热过多或散热过少而导致发热。前者如甲状腺功能亢进，后者如重度失水等。4)皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞癣等。慢性心功能不全时由于心输出量降低、皮肤血流量减少，以及水肿的隔热作用，致散热减少而引起发热，一般为低热。5)体温调节中枢功能失常物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折等。6)植物神经功能紊乱发热由于植物神经功能紊乱，影响正常的体温调节所致，属功能性发热范畴，临床上常表现为低热。,-,39,发热的诊断程序(Diagnosisprocessoffever),病史、体查、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断。思维方法：首选考虑常见病，后少见病；先定性，后定位。鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合分析。,-,40,无名热FEVEROFUNKNOW,Petersdorf/beeson196138,持续3周以上.就诊一周以上仍诊断不明.Durack199138,持续3周以上.就诊3次以上或3日仍诊断不明.院内不明热:外伤、火伤、化学疗法、手术、移植等等.入院时无感染,3日仍诊断不明.嗜中性粒细胞减少性无名热:2周发热39,间歇1周典型皮疹WBC10.000(中性粒细胞80%)次要标准咽痛淋巴结肿大或脾肿大肝功异常ANA和RF阴性,排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断符合5条标准(至少2条主要标准)(Yamaguchietal.,1992),-,53,Cush标准1、发热（39）2、关节痛或关节炎3、RF1:804、ANA39关节痛一过性红斑咽炎中性粒细胞80%糖化铁蛋白20%次要标准斑丘疹白细胞10.000/mm3,诊断：4条主要标准3条主要标准+2条次要条件Fautreletal.,2002,-,55,-,56,-,57,-,58,诊断,美国心血管病学会修订的Jones标准主要标准次要标准新近链球菌感染的证据心脏炎发热ASO或其它抗链球菌抗体升高多关节炎关节痛咽拭子培养阳性舞蹈症急性相炎症反应最近猩红热感染环形红斑CRP皮下结节ESR心电图P-R间期延长若有支持新近链球功感染的证据，具有两条主要标准，或一条主要标准加两条次要标准，高度提示ARF的可能性。,-,59,表-220022003WHO对风湿热和风心病诊断标准（在1965年及1984年基础上修订）,-,60,-,61,-,62,结缔组织病常见呼吸系统病变,-,63,大中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显