地高辛PPT课件

-,1,药物简介地高辛,-,2,治疗慢性心衰（CHF）药物,强心苷类血管紧张素转化酶抑制剂利尿剂其他：受体阻断药钙拮抗药非强心苷类正性肌力药物其他血管扩张药,-,3,强心苷类,地高辛去乙酰毛花苷（西地兰）,-,4,药理作用,对心脏的作用对神经系统及内分泌的作用对血管及肾脏的作用,-,5,药理作用与机制,1、对心脏的作用（1）正性肌力作用使心肌纤维肌张力上升及缩短速度加快，使心肌收缩有力而敏捷，可明显加强衰竭心脏的收缩力，增加心排出量，解除心功能不全的症状。地高辛对正常人并不增加心排出量。,-,6,正性肌力作用的机制决定心脏收缩因素收缩蛋白及其调节蛋白物质代谢与能量供应兴奋收缩偶联的关键物质Ca2+Na-K-ATPase是强心苷的受体地高辛可与心肌细胞膜上的Na-K-ATPase结合并抑制其活性。体内条件下，治疗量地高辛抑制Na-K-ATPase活性20%(30%即发生强心苷中毒)，使细胞内Na增多，K减少。当细胞内Na量增多时，再通过Na-Ca双向交换机制，使Na外流增加，Ca内流增加，或使Na内流减少，Ca外流减少。最终导致细胞内Na浓度下降，Ca浓度上升，肌浆网摄取Ca也增加，储存增多。从而增强心肌收缩力。,-,7,（2）负性频率作用-可使心率加快的CHF心率减慢。机制：一、继发于正性肌力作用，由于心排出量增加，作用于颈动脉窦、主动脉弓，提高迷走神经的兴奋性而使心率减慢。二、可增敏窦弓感受器等，恢复压力感受器正常敏感性。有利于心脏休息；舒张期延长，静脉回心血量增多，保证心排出量提高；冠状动脉血液灌注增加，有益于心脏的营养供应。,-,8,（3）对心肌耗氧量的影响-心肌总耗氧量并不增加强心苷可使CHF的心肌收缩力增强，心肌耗氧量增多，但基于正性肌力作用，使射血时间缩短，心室内残余血量减少，心室容积缩小，室壁张力下降及负性频率的综合作用，心肌总耗氧量并不增加。有别于儿茶酚胺类药物的显著特点,-,9,（4）对心肌电生理特性的影响降低窦房结的自律性减慢房室传导速度及缩短心房有效不应期。（增加迷走神经的兴奋性，治疗房扑、房颤、室上速，心率减慢，房室传导阻滞）提高浦肯野纤维的自律性及缩短有效不应期。（室性心律失常）,-,10,（5）对心电图（ECG）的影响：T波幅度减少、低平或倒置，S-T段呈鱼钩样改变；P-R间期延长，反映房室传导减慢；Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维ERP及动作电位时程（APD）缩短；P-P间期延长，反映心率减慢。,-,11,2、对神经系统及内分泌的作用（1）强心苷作用于迷走神经系统的多部位，增加其活性。（2）地高辛可抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），降低外周阻力，产生对心脏的保护作用。,-,12,3、对血管及肾脏的作用（1）对血管的作用-缩血管正常人致外周阻力增加CHF时，抑制交感神经活性作用超过缩血管效应，使外周阻力下降（2）对肾脏的作用-利尿强心，增加肾血流，间接利尿抑制肾小管的Na-K-ATPase，减少肾小管对Na重吸收，直接利尿,-,13,临床应用,1、治疗CHF：缺乏心肌正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍。（1）对伴房颤及心率快的CHF疗效最好；（2）对高心病、先心病、一般瓣膜病所致的低心排血量的CHF疗效良好；（3）对贫血、甲状腺功能亢进及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效较差；（4）对肺心病、风心病（风湿活动期）、心肌炎因心肌缺氧和能量产生障碍者疗效差；（5）对心肌外机械因素所致的CHF（如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄者）疗效很差或无效。,-,14,2、治疗某些心律失常（1）心房纤颤：过多的冲动下传到心室，引起心室率快，导致严重循环衰竭。强心苷的作用不在于终止心房纤颤，而是抑制房室传导，使较多的冲动不能穿透房室结达到心室而隐匿在房室结中，减慢心室率，增加心排出量，改善CHF的症状。（2）心房扑动：缩短心房的有效不应期，将房扑转化为房颤。（3）室上速：提高迷走神经兴奋性。,-,15,不良反应与注意事项,强心苷的毒性反应：（1）胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，可见厌食、恶心、呕吐及腹泻等。（2）中枢神经系统反应：眩晕、头痛、失眠、倦怠及谵妄等。可见黄绿视及视力不佳症状。（为中毒先兆，是停药指征）（3）心脏反应（最严重）：心律失常室早二连律33%（为中毒先兆，是停药指征）；房室传导阻滞；窦缓（为中毒先兆，是停药指征）。儿童中心律失常比其他反应多见，但室性心律失常比成人少见。新生儿可有PR间期延长。,-,16,明确中毒先兆（色视障碍、早搏、窦缓），及时停药测定强心苷血药浓度。一般地高辛血药浓度在3ng/ml即可诊断为中毒。快速型心律失常的救治缓慢型心律失常的救治窦缓或房室传导阻滞可选用阿托品治疗。,地高辛中毒,-,17,快速型心律失常,静脉滴注氯化钾，轻者口服-细胞外钾可阻止强心苷与膜Na-K-ATP酶结合，阻止毒性发展苯妥英钠与强心苷竞争Na-K-ATP酶，抑制早搏、心动过速，并不减慢房室传导对室性心律失常，如室速或室颤，也可选用利多卡因解救。极严重中毒，地高辛抗体Fab片段静脉注射，迅速中和地高辛，使之脱离Na-K-ATP酶而解除毒性。,-,18,注意事项,用药期间应注意监测：血压、心律及心率；心电图；心功能监测；电解质尤其钾、钙、镁；肾功能；疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，一般于停药后12天中毒表现可以消退。如地高辛血药浓度在2.02.5ng/ml以上，应警惕洋地黄过量毒性反应。患者2-3周前未应用洋地黄类制剂者，必要时可考虑给予负荷量；肾功能不全者，不宜应用地高辛（每日以原形60%-90%经肾排出体外），应选用洋地黄毒苷（经肝脏代谢）；透析不能从体内迅速去除本品；在本品引起严重或完全性房室传导阻滞时，不宜补钾；老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应；婴幼儿要在血药浓度及心电监测下增加剂量,-,19