咽喉 颈部见习PPT课件

-,1,咽喉颈部见习,2,-,目的要求,掌握：1咽、喉、颈部的正常和异常X线、CT、MR表现。2掌握鼻咽癌、喉癌的X线、CT、MR表现。3、颈部淋巴结转移瘤、林巴瘤、淋巴结结核的CT、MR表现。熟悉：1、鼻咽血管纤维瘤、咽后及咽旁脓肿、腺样体肥大的X线、CT、MR表现。2、甲状腺病变的CT、MR表现。了解：1、下咽癌、喉外伤的CT、MR表现。2、颈淋巴管瘤、颈动脉体瘤、神经鞘瘤的CT、MR表现。,3,-,咽,4,-,解剖,鼻咽咽口咽喉咽,5,-,鼻咽：上界颅底下界软颚水平前界后鼻孔、鼻中隔后缘）后壁C1、2椎体前软组织顶壁蝶骨体、枕骨底部顶壁与后壁交界为腺样体下壁与口咽相通,颅底,软颚,6,-,口咽：上界软颚下界会厌上缘或舌骨平面前界咽峡部，舌根后壁颈椎前软组织（C2、3水平）借咽峡与口腔相通，咽峡两侧有舌腭弓及咽腭弓，内有扁桃体,软颚,会厌,7,-,喉咽（下咽）：上界会厌上缘或舌骨平面下界环状软骨下缘前界喉后壁后壁颈椎前软组织,会厌,C6,8,-,平片*咽侧位观察咽部顶壁、前、后壁。,9,-,喉咽腔钡剂造影（梨状窝造影）主要观察口咽、喉咽腔形态及吞咽运动功能改变。,10,-,正常表现*侧位狭长的充气透亮空腔，周围软组织构成其边缘。1、鼻咽腔软组织厚度测量：,正常影像学表现,直接测量法顶壁：4.5mm（10mm）后壁：5岁以下8mm成人5mm（3.5mm）顶后壁：接近直角弧形后突下咽后壁：10mm,对比测量法咽后壁软组织厚度：婴儿：0.5-1.0C儿童：0.3-0.4C成人：0.2C气管后椎前软组织厚度：婴儿：0.8-0.9C儿童：0.7-0.8C成人：0.7C（C4或5颈椎椎体中部前后径）,11,-,2、影响咽后壁软组织厚度因素年龄：婴幼儿较厚，成人较薄。呼吸：呼气象厚、吸气象薄。体位：前屈厚、后伸薄。个体差异。,12,-,13,-,正常CT表现：鼻咽咽隐窝、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、翼内外肌、头长肌,14,-,口咽：前为软腭、舌根，侧为腭扁桃体及肌肉、咽旁间隙，后为头长肌、颈椎。,15,-,咽鼓管咽口；圆枕；咽隐窝；头长肌；鼻咽腔,鼻咽部MRI解剖,16,-,咽腔狭窄或闭塞肿瘤、炎症、外伤等咽部软组织肿胀或增厚*咽壁肿胀（可伴液气平面）咽壁炎症、脓肿。*咽壁增厚咽部腺样体增生。咽部肿块*良性（表面光滑，边界清晰）纤维血管瘤、囊肿等。*恶性（表面不平，边界不清）鼻咽癌等。咽周骨质异常*骨质吸收炎症、良性占位（纤维血管瘤）。*骨质破坏炎症、结核、恶性肿瘤（鼻咽癌）。咽旁间隙受累肿瘤、淋巴结肿大等。,异常影像学表现,17,-,第六节,三、观察、分析和诊断四、不同成像技术的临床应用,咽部平片检查只能依靠咽腔内空气显示轮廓和腔表面形态的改变，来观察鼻咽顶壁、咽后壁及软腭异常CT目前已成为咽部病变的常规检查技术，显示咽腔、粘膜改变，咽旁结构及软组织肿块，增强表现。颅底骨质破坏情况等。MRI具有良好的组织分辨率，多参数、多方位成像可满足对解剖结构和病变形态、信号、与毗邻关系等全面观察，但对骨性结构显示不佳,18,-,第六节,疾病诊断,五、先天性囊肿咽囊囊肿甲状舌管囊肿和瘘六、咽部肿瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽癌下咽癌七、咽部感染性疾病（咽后咽旁脓肿）八、腺样体肥大九、咽部异物,19,-,第六节,六、咽部肿瘤（1）,（一）鼻咽纤维血管瘤（angiofibromaofnasopharynx）又称男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤1025岁男性瘤内血管丰富，易出血病理：由丰富的血管组织和纤维组织基质构成，血管壁薄，缺乏弹性，易引起大出血虽属良性，但具侵袭性；术后易复发,20,-,第六节,影像学表现,X线表现：鼻咽顶后壁软组织膨隆，大突入鼻咽腔，与后鼻孔相连。CT表现：鼻咽部软组织密度肿块，境界清晰，一般肿瘤体积较大，呈膨胀性生长，有沿自然孔道与裂隙扩展的趋向，肿瘤可压迫侵蚀周围骨质使之塑形和破坏增强扫描肿瘤有明显强化，有延时强化表现MRI表现：T1WI等或略高信号，T2WI稍高或略低信号，“椒盐征”，增强明显强化。,21,-,纤维血管瘤,22,-,鼻腔纤维血管瘤,23,-,鼻咽纤维血管瘤（图）,24,-,鼻咽纤维血管瘤（图）,25,-,第六节,六、咽部肿瘤（3）,（二）鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）占鼻咽部恶性肿瘤的90%，起源于鼻咽部的假复层纤毛柱状和鳞状上皮形态学：结节型、菜花型、黏膜下浸润型和溃疡型组织学：鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌发展：上行型、下行型和上下行型；局限于鼻咽为局限型早期症状隐匿，鼻衄、鼻塞、耳鸣、耳聋、卡他炎症等常以淋巴结转移为首发症状,26,-,影像学表现,：X线表现：顶后侧壁软组织增厚、肿块鼻咽部气道狭窄、变形颅底骨侵犯阻塞咽鼓管口至中耳乳突炎直接侵犯鼻窦并发鼻窦炎,27,-,第六节,CT原发于咽隐窝，表现为咽隐窝变浅或消失两侧咽腔不对称，咽肌增厚和不对称，腭肌的浸润和肥大咽周软组织及间隙改变鼻窦、乳突炎症颅底骨质破坏颅内侵犯淋巴结及远处转移MRI肿瘤的信号：T1WI与肌肉呈等或稍低信号，T2WI呈较高信号；轻至中度强化颅底骨质破坏：显示松质骨优于CT颈部淋巴结转移对放疗后的评价,28,-,鼻咽癌,29,-,30,-,鼻咽癌颅底骨质破坏，颈淋巴结转移,31,-,32,-,鼻咽癌（图）,33,-,左侧鼻咽癌（图）,34,-,第六节,六、咽部肿瘤（5）,（三）下咽癌（hypopharyngealcarcinoma）亦称喉咽癌，指原发于喉外的喉咽部恶性肿瘤发病率较喉癌低，多见于40岁以上中老年人可分为梨状窝癌、环后区癌及咽后壁癌，其中以梨状窝癌最常见，病理上多为鳞状细胞癌X线：环后区和咽后壁癌表现为披裂或环状软骨后区椎前软组织局限增厚CT：梨状窝癌：梨状窝变形、狭窄，甚至消失，壁不规则增厚或出现突出于表面的肿块，增强扫描后明显强化环后癌及喉咽后壁癌：椎前软组织增厚，超过1cm,35,-,36,-,下咽癌（图）,37,-,第六节,七、咽部感染性疾病,咽后及咽旁脓肿X线：颈椎僵直，无骨质破坏。咽后壁椎前及咽旁软组织弥漫性增厚，如脓肿与咽腔相通，则可显示有气液平面CT：颈前或咽旁软组织弥漫性增厚伴脂肪间隙消失，提示蜂窝织炎若肿胀软组织内有偏心性水样低密度区，边界清或不清，应考虑为脓肿形成，增强扫描脓肿壁及周围软组织强化若椎前脓肿由结核所致则可伴有钙化，可伴有骨结核表现MRI：蜂窝织炎T1WI咽旁间隙正常高信号脂肪为炎症低信号取代脓肿形成后随脓液中成分改变，T1WI可表现为低、等、高多种信号特点,38,-,脓肿,39,-,咽异物，咽后壁脓肿,40,-,第六节,八、腺样体肥大（adenoidvegetation）,腺样体10岁以后开始萎缩，如因炎症刺激发生病理性增生，称腺样体肥大X线：鼻咽顶后壁软组织局限增厚，表面柔软光滑CT横轴显示鼻咽顶后壁软组织增厚，对称性，表面不平坦，密度均匀增强扫描明显强化，边界清楚MRI矢状面可清楚显示腺样体肥大及鼻咽腔狭窄的程度于T1WI呈等或略高信号，与黏膜信号等同，T2WI为较高信号,41,-,腺样体增生,扁桃体增大,42,-,鼻咽腺样体增生,43,-,腺样体增殖,-,44,江金带,45,-,喉,46,-,喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。*范围上界会厌上缘下界环状软骨下缘（C6水平）前界会厌喉面、前联合、声门下腔前壁后界勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下腔后壁*喉软骨会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺状软骨。20岁后出现喉软骨钙化。,解剖,47,-,喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。*范围上界会厌上缘下界环状软骨下缘（C6水平）前界会厌喉面、前联合、声门下腔前壁后界勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下腔后壁*喉软骨会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺状软骨。20岁后出现喉软骨钙化。,解剖,48,-,喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。*范围上界会厌上缘下界环状软骨下缘（C6水平）前界会厌喉面、前联合、声门下腔前壁后界勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下腔后壁*喉软骨会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺状软骨。20岁后出现喉软骨钙化。,解剖,49,-,喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织和粘膜构成。*范围上界会厌上缘下界环状软骨下缘（C6水平）前界会厌喉面、前联合、声门下腔前壁后界勺会厌劈、勺状软骨、后联合、声门下腔后壁*喉软骨会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、勺状软骨。20岁后出现喉软骨钙化。,解剖,50,-,51,-,*喉的分区：声门上区：会厌上缘致声带上缘后前庭会厌上缘与室带间喉室带（假声带）前后向水平皱劈，两侧对称。喉室喉室带与声带之间，盲囊状。声门区：声带前起于甲状软骨内板，后起于勺状软骨声带突；双侧对称；可外展或内收活动。声门裂两侧声带之间的裂隙，为喉腔最窄部分。声门下区：声带下缘致环状软骨下缘。,52,-,一、正常表现1.声门上区：喉前庭、会厌软骨、咽旁间隙、会厌前间隙、杓状会厌皱壁、杓状软骨、梨状窝、假声带2.声门区：真声带、声门裂、（喉室）3.声门下区：环状软骨、气道,53,-,喉侧位观察喉部结构轮廓。,检查方法,54,-,喉切层取声门间层面，摄深吸气相、“E”音相，Valsalva实验相各一张。,55,-,1、正常X线表现喉部侧位*喉室（发E音）梭形透亮影；前后径：2/3喉腔前后径；中央高：3-5mm。前联合厚度（甲状软骨后缘致喉室前缘距离）：2-3mm。*假声带喉室上缘带状软组织影。*声带喉室上缘带状软组织影。*勺突喉室后上方软组织影。,正常影像学表现,56,-,切层*深吸气相室带、声带外展收缩，声门裂开大，喉室变浅或消失；梨状窝变窄；前庭扩大。*发“E”音相声带、室带向中线内收，喉室清晰呈椭圆形，声门裂狭窄呈裂隙状；梨状窝扩大；前庭缩小呈漏斗状。*Valsalva实验相声带、室带向中线内收，声门裂呈裂隙状；前庭、梨状窝变窄,57,-,58,-,1、会厌、勺状软骨、舌骨2、喉前庭、舌骨、甲状软骨3、前庭裂、4、喉室5、声带、环状软骨6、声门下区、环状软骨,声门上、下区的CT解剖,59,-,第七节,二、异常影像学表现,喉腔狭窄或闭塞见于炎症、肿瘤、外伤等喉部肿块见于肿瘤、炎症喉壁增厚或喉周异常密度和/或信号影见于炎症或肿瘤喉周间隙移位或消失见于炎症或肿瘤,60,-,第七节,三、观察、分析和诊断四、不同成像技术的临床应用,喉部平片检查只能依靠喉腔内空气显示轮廓和腔表面形态的改变，通过侧位平片可观察会厌软骨、喉前庭、声门区、声门下及喉后壁，通过正位体层摄影呼吸相和发音影像可评价声带活动情况CT已成为喉部病变的常规检查技术MRI具有良好的组织分辨率，多参数、多方位成像可满足对解剖结构和病变形态、信号、与毗邻关系等全面观察，但对骨性结构显示不佳,61,-,第七节,五、喉癌,好发于声门区（6070%）、其次是声门上区和梨状窝，声门下区少见声门型原发于声带或前联合，以声带前、中1/3最常见早期为声带局部增厚，表面欠光滑，声带活动障碍或固定前联合软组织厚度3mm为肿瘤侵犯可靠依据声门上型原发于会厌、杓会厌皱襞、室带、喉室、杓间区，会厌喉面最常见声门下型原发于声门下缘至环状软骨下缘，仅占喉癌的5%,62,-,表现,肿瘤部位软组织不规则增厚和肿块，喉腔变形声门上型癌：会厌前间隙和喉旁间隙受侵，低密度脂肪间隙消失声门型癌：早期局限于声带内，双侧声带不对称，一侧声带毛糙、增厚或结节，前联合厚度超过2mm，邻近软骨及喉旁间隙受累声门下型癌：如声带下气管与环状软骨间，内侧软组织厚度大于1mm，或出现软组织肿块混合型：晚期表现，肿瘤占据整个喉腔。声带和室带同时受累，周围软组织广泛浸润及淋巴结转移,63,-,MRI表现T1WI与肌肉相似呈等或略低信号（长T1信号）T2WI呈稍高信号（长T2信号）坏死区呈明显长T1、长T2信号增强扫描呈不同程度强化易于显示病变范围,64,-,65,-,66,-,67,-,68,-,69,-,左侧声门上型癌（图）,70,-,右侧声门型喉癌（图）,71,-,72,-,73,-,混合性喉癌伴颈部淋巴结转移（图）,74,-,+C,喉癌,75,-,76,-,77,-,颈部,78,-,第八节,一、正常影像学表现,颈部上界为下颌骨下缘、下颌角至乳突的连线、上项线及枕骨隆凸颈部下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨和肩峰至第7颈椎棘突的连线颈部前方以胸锁乳突肌前缘为界，前方为颈前部，其后方至斜方肌前缘为颈外侧部，被斜方肌被覆的部分称为颈后部（项部）,79,-,正常颈部增强CT（图）,80,-,颈部淋巴结分区,颈部淋巴结呈软组织密度，类圆或卵圆形，正常时短径小于5mm颈部淋巴结分为七区：I区：颏下及颌下淋巴结II区：颈内静脉链上组III区：颈内静脉链中组IV区：颈内静脉链下组V区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结VII区：上纵隔淋巴结,81,-,颈深淋巴结分组,颈内静脉淋巴结又称颈深淋巴结上组：位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处中组：颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，位于颈内静脉和肩胛舌骨肌交叉处下组：下颈部，位于颈内静脉后方的副神经淋巴结,82,-,颈部淋巴结分区（线图）,83,-,颏下淋巴结（图）,84,-,咽后淋巴结（图）,85,-,正常颈部MRI（图）,86,-,第八节,二、异常影像学表现,（一）异常X线表现颈椎骨质与椎间隙的改变软组织的改变（二）异常CT表现病变部位病变的密度（三）异常MRI表现颈部结构形态与大小的改变异常肿块的出现颈部脂肪间隙的受压与推移病变信号的表现,87,-,第八节,三、观察、分析和诊断,X线检查，主要观察颈部的骨质改变与含气空腔的变化，或软组织内的异常钙化、骨化、气体或不透X线的异物CT应注意分析颈部病变的密度、大小、形态、部位、范围MRI可良好的解剖背景上显示病变,88,-,第八节,四、不同成像技术的临床应用,超声多用于进行甲状腺及甲状旁腺的检查CT可以发现和诊断颈部血管性病变、甲状腺和甲状旁腺病变；对于显示颈部淋巴结的转移，确定癌肿的侵犯范围与分期等亦有重要的价值MRI对显示较小的甲状旁腺肿瘤较为敏感，并可区别甲状腺的实性肿瘤与囊肿，胶样囊肿与出血囊肿，甲状腺肿瘤手术后改变是水肿、纤维化或肿瘤复发，后者Gd-DTPA增强显示明显强化,89,-,第八节,五、颈部淋巴结病变,（一）颈淋巴结转移瘤（二）颈部淋巴瘤,90,-,第八节,（一）颈淋巴结转移瘤,颈部恶性肿瘤中20%为原发肿瘤，80%为转移性转移瘤的80%来源于头颈部恶性肿瘤，20%来源于胸腹部肿瘤颈部淋巴结转移多为鳞状细胞癌，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤，腺癌则多来自甲状腺癌及涎腺、鼻腔肿瘤主要分布于颈内静脉区、胸锁乳突肌周围淋巴结。原发于胸、腹腔的转移癌以腺癌居多，多来自乳腺、胃、肠道等，常为锁骨上区淋巴结,91,-,第八节,（一）颈淋巴结转移瘤,判断淋巴结有无转移的标准主要是淋巴结的大小，一般认为直径大于1.5cm的可视为转移，1.0cm以下为阴性少数的炎症反应性淋巴结肿大，直径可以在1.5cm以上；而少数直径小于lcm的淋巴结镜下可发现转移鳞状细胞癌的淋巴结转移很容易发生中心坏死，即使转移的淋巴结很小如果淋巴结大小在正常范围，但有中心坏死，亦应先考虑转移瘤,92,-,颈部淋巴结转移（图）,93,-,94,-,第八节,（二）颈部淋巴瘤,原发于淋巴结的恶性肿瘤包括霍奇金与非霍奇金淋巴瘤，为青年人颈部淋巴结肿大常见原因之一临床上可为一侧或双侧，以双侧多发、散在淋巴结肿大为多见，病灶稍硬，无压痛，可推动，以后相互融合，生长迅速病人可有不规则发烧，消瘦等症状，还可有其他部位淋巴结肿大，肝脾肿大等,95,-,第八节,影像学表现,颈部单或双侧多发淋巴结肿大，可融合成较大团块CT呈低密度，增强扫描病灶轻度强化MRIT1WI为等信号或略低信号，T2WI为高信号，较小病灶密度均匀，较大的病灶可有不规则坏死，但较少见，增强扫描病灶轻度强化,96,-,淋巴瘤（图）,97,-,淋巴瘤（图）,98,-,（三）颈部淋巴结结核（图）,99,-,颈部淋巴结结核,100,-,第八节,七、颈血管鞘区病变,颈动脉体瘤神经鞘瘤,101,-,第八节,（一）颈动脉体瘤,也称非嗜铬性副神经节瘤，是化学感受器肿瘤的一种，常见于颈总动脉分叉部多为青壮年，女性多于男性临床表现：颈部无痛性肿物，颈交感神经受压时，可出现Horner征；少数病人压迫肿块时还可发生晕厥、血压下降和心搏减缓,102,-,第八节,影像学表现,CT：椭圆形软组织密度肿块，边界清楚、规则增强扫描后明显强化MRI：T1WI中等信号，T2WI高信号，明显增强因肿瘤血管丰富，有时可见T1WI及T2WI点状和条状迂曲的低信号影，为本症的特征,103,-,颈动脉体瘤（图）,104,-,颈动脉体瘤（图）,105,-,第八节,（二）神经鞘瘤或神经纤维瘤,颈部最常见的良性肿瘤起源于颈动脉鞘内、颅神经或交感神经链CT类圆形，边界较清，多与肌肉组织呈等密度神经鞘瘤更易囊变，囊变区呈均一低密度增强扫描，肿瘤实体部分均一轻度强化，囊性部分无强化，肿瘤边界更加清楚神经源性肿瘤致咽旁间隙及颈鞘向后外移位,106,-,左颈神经鞘瘤（图）,107,-,Neurofibroma（图）,108,-,第八节,八、甲状腺病变,自身免疫性疾病和甲状腺炎Graves病桥本氏甲状腺炎甲状腺肿甲状腺肿瘤良性：主要为腺瘤，占甲状腺肿瘤的60%恶性：绝大多数为癌，少数为肉瘤乳头状癌滤泡状癌髓样癌巨细胞癌,109,-,第八节,甲状腺肿影像学表现,CT：单纯性甲状腺肿表现为甲状腺弥漫性肿大。甲状腺组织的CT值多在70HU以上多结节性甲状腺肿为甲状腺非对称性增大，伴有退行性变，出血、囊变、坏死或片状钙化所致的密度不均匀区增强扫描（甲亢病人应慎行增强扫描），甲状腺组织增强，囊变坏死区不强化MRI：多结节性甲状腺肿可有多种表现，T1WI可显示囊变区域的胶样物质或出血所致的多发局灶性高信号区T2WI表现为弥漫性信号不均匀MRI可以显示小至3mm5mm的结节增强扫描强化不均匀,110,-,多结节性甲状腺肿,111,-,同上病例,112,-,甲状腺肿（图）,113,-,结节性甲状腺肿,114,-,第八节,甲状腺肿瘤影像学表现（1）,CT：腺瘤表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影。癌则表现为形态不规则、边界不清楚的不均匀低密度影，其内可