房颤合并PCI的抗栓治疗策略

房颤合并PCI的抗栓治疗,目录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并PCI患者抗栓策略,2,NOAC研究进展,3,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高,StefanKralev.etal.PLoSONE6(9):e24964.InternMedJ.2014Aug;44(8):742-8,冠心病发生率(%),既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1,2,中国32.4%的房颤患者伴发冠心病,中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.,GarfieldAF研究,房颤与冠心病互为风险因素,房颤,冠心病,风险因素,最常见的心律失常常并发冠心病,最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素,DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):10761084NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.,风险因素,RISK,冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险,CarlosJerjes-Sanchez.etal.2013ESCGARFIELDposter.,事件发生率(%),房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率,P=0.56HR=0.89(0.611.31),P=0.37HR=0.73(0.371.46),P=0.97HR=1.02(0.353.02),P=0.016HR=2.49(1.185.22),房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险,GRACE研究是一项大规模、多国家、观察性研究，2000年至2007年共纳入59032例急性冠脉综合征(ACS)住院患者，其中4494例(7.6%)伴既往房颤，3112例(5.3%)住院期间新发房颤研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后3天死亡率,DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):10761084,既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR:1.4(1.31.6),事件发生率(%),新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR3.2(2.93.5),事件发生率(%),OR1.3(1.11.6),OR1.3(1.11.5),OR1.4(1.11.8),OR3.1(2.73.6),OR1.97(1.42.7),OR2.0(1.82.3),动脉血栓和静脉血栓的治疗不同,血流速度是影响血栓性质的重要因素,房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？,ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators.Lancet.2006Jun10;367(9526):1903-12.BertrandME,etal.Circulation.2000Aug8;102(6):624-9.,冠心病,房颤,动脉血栓,静脉血栓,双联抗血小板治疗降低不良事件风险,抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,目录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并PCI患者抗栓策略,2,NOAC心血管保护,3,在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积,提取急性MI患者血栓通过荧光免疫检测微成像法显示GPIIb/IIIa(血小板标记物)和纤维蛋白,血小板,纤维蛋白,血小板和纤维蛋白,GP,glycoproteinYamashitaAetal,AmJCardiol2006;97:2628,GPIIb/IIIa,凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用,CollerBS.Circulation1995;92:23732380;FurieBandFurieBC.NEnglJMed2008;359:938949,AngiolilloDJetal,EurHeartJ2010;31:1728,Coagulationfactors,Thrombin,PAR-1,PAR-4,Quiescentplatelet,Activatedplatelet,Haemostasis51:818-25,回顾性分析2001-2006年426例房颤合并PCI患者（50%患者给予VKA+双联抗血小板，40.8%患者给予双联抗血小板），其中373例患者完成随访（平均随访595天），合并使用华法林组195例，抗血小板组178例,抗凝组无抗凝组,P=0.03,P=0.02,P=0.6,房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险,一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc2)，出院后97例(23%)患者接受OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷，13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%)接受单一或双重抗血小板治疗，评估OAC用于卒中高危患者是否获益,AnneBernard,etal.ThrombHaemost2013;110:560568,OAC治疗显著降低卒中高危患者死亡/卒中/全身性栓塞风险,死亡/卒中/全身性栓塞发生率(%),OAC治疗不增加卒中高危患者大出血风险,大出血发生率(%),P=0.63,P=0.03,WOEST研究设计方案,DewildeWJetal,Lancet2013;381:11071115,WOEST研究:双联抗栓or三联抗栓,小样本、开放标签WOEST研究（N=573）对比了三联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）和双联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷）的疗效及安全性：WOEST研究中69%患者合并有房颤,*,*,*p0.05DewildeWJetal,Lancet2013;381:11071115,双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似,*,安全性结果,疗效结果,WOEST研究的局限性,EurHeartJ.2014Dec1;35(45):3155-79.doi:10.1093/eurheartj/ehu298,房颤合并ACS/PCI如何合理选择抗栓治疗策略？,抗凝+单一抗血小板or抗凝+双联抗血小板？,GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.,2016ESC房颤管理指南：房颤合并择期PCI患者抗栓治疗策略,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐,缩短三联疗程，二联取代三联,考虑NOACs替代VKA,常规加用PPIs（质子泵抑制剂）,目录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并ACS/PCI患者抗栓策略,2,NOAC研究进展,3,PIONEERAF-PCI研究：接受PCI的AF患者服用NOAC的前瞻性研究,AF合并PCI联合抗栓治疗领域循证医学证据有限，利伐沙班是首个完成的针对接受PCI的AF患者有随机对照试验（RCT）数据的NOAC,*CrCl3049ml/min:10mgOD；#鞘管撤出7296小时后首次服药；氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；ASA(75100mg/天)+氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；鞘管撤出12-72小时后首次服药1.JanssenScientificAffairs,LLC.2016./ct2/show/NCT01830543accessed10Oct2016;2.GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472478e5;3.GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,利伐沙班是首个doi:10.1056/NEJMoa1611594,TIMI大出血，TIMI小出血或需医临床干预的出血(%),时间(天),利伐沙班15mgOD+一种抗血小板药物vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.470.76);p0.001,利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.500.80);p0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,NNT=12,NNT=11,使用利伐沙班每治疗11-12例患者，可减少1例临床显著出血事件的发生,NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险,*p0.05vs组3GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血,两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血和临床相关非大出血vs.VKA+DAPT方案,致死性出血发生率：组1为0.3%，组2为0.3%，组3为0.9%,三种治疗方案的疗效相当*,*疗效终点：本研究没有足够效力证明是优效或非劣效GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,CV死亡，MI或卒中(%),时间(天),8,6,4,2,0,0,30,60,90,180,270,360,6.0%,5.6%,6.5%,利伐沙班15mgOD+一种抗血小板药物vsVKA+DAPT:HR=1.08;(95%CI0.691.68);p=0.750,利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.93(95%CI0.591.48);p=0.765,治疗期提前停药的主要原因,提前停药患者：VKA组比利伐沙班组多,*,*,*,*,*,*p=0.016;*p0.001GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,VKA+DAPT组提前停药率最高；因患者决定停药率显著高于利伐沙班2个治疗组无患者在随访期失访,提前停药的原因,提前停药(所有原因),事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院,全因再住院(%),利伐沙班15mgOD+一种抗血小板药物vsVKA+DAPT:HR=0.77;(95%CI0.650.92);p=0.005,利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.74(95%CI0.610.88);p=0.001,NNT=14,NNT=10,时间(天),41.5%,31.2%,34.1%,GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险,使用利伐沙班每治疗10-14例患者，可减少1例住院事件的发生,由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院GibsonCMetal,Circulation2016;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783,事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和出血导致的再住院,组1vs组3:HR=0.68;(95%CI0.540.85);p0.001ARR=8.1%;NNT=13组2vs组3:HR=0.73(95%CI0.580.91);p=0.005ARR=8.1%;NNT=13,CV,组1vs组3:HR=0.61;(95%CI0.410.90);p=0.012ARR=4.0%;NNT=25组2vs组3:HR=0.51(95%CI0.340.77);p=0.001ARR=5.1%;NNT=20,出血,小结,谢谢!,欧美AF和PCI管理指南:“缩短三联抗栓治疗时间”,1.KirchhofPetal,EurHeartJ2016;doi:10.1093/eurheartj/ehw210;2.H