滑车神经麻痹PPT课件

-,1,神经系统检查,-,2,概述,掌握神经系统的基本检查方法，能获取对疾病的定位和定性诊断信息，是医学生临床教学中不可缺少的部分。在进行神经系统检查时，首先要确定患者对外界刺激的反应状态，即意识状态。注意检查时应按顺序进行、左右对比。,-,3,需要的器具,叩诊锤检眼镜棉签,128Hz音叉笔式电筒大头针等等,-,4,颅神经,-,5,I嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,-,6,II视神经视力视野眼底检查,-,7,视力检查,视力表,数指,指动,光感,全盲,无,-,8,视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。(1)检查方法一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为60100cm，各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查,-,9,(2)临床意义视野的异常改变提示视神经通路的损害，对定位诊断有重要意义,-,10,临床意义,1、一侧视神经损伤，同侧全盲2、视交叉中部损伤，引起双眼视野颞侧偏盲。3、一侧视束损伤，引起双眼视眼同向偏盲，即患侧鼻侧视野，对侧颞侧视野偏盲。,-,11,III动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射,-,12,动眼神经麻痹先表现瞳孔扩大和对光反射障碍，近距离三联反射消失，其后出现眼外肌（5块）瘫痪。图示左动眼神经麻痹的眼外肌瘫痪检查法：左上睑下垂。因视线被挡，前视时，常仰头、皱额、扬眉。双眼前视时，左眼外斜视。双眼向右注视时，左眼无能内收。双眼向左注视时，双眼皆无斜视。双眼上视时，左眼无能上视。双眼下视时，左眼不能下视。,-,13,检查时嘱病人坐位，检查者立其前，一手固定其头，不使头随眼转动，另一手伸出一指于其眼前1m处，作左上、左下、右上、右下等动作，嘱病人双眼跟随注视此手指动作，但头不动。检查者手指动作每次都应从中位出发（两眼向正前方注视时的位置为中位），而不是将6个动作连结起来画一圆圈。滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球不能转向外下方，提示滑车神经有损害。,-,14,V三叉神经1.面部感觉检查医师用针、棉签及盛冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域(前额、鼻部两侧及下颌)内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。,-,15,角膜反射检查嘱被检查者向内上方注视，医生用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。,-,16,临床意义直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。,-,17,2.运动功能检查,首先观察和触摸双侧颞肌及咬肌有无肌肉松弛或萎缩。然后将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可用压舌板或毛巾一角分别置于左、右侧上、下臼齿间，让病人咬紧，检查者试用力拉出，以测定并比较两侧的肌力。,医师将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异,-,18,临床意义一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时翼状肌瘫痪下颌偏向病侧,-,19,.展神经检查展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。,右外展神经麻痹检查法,1.双眼向前注视时，右眼内斜视。2.双眼向左注视时，双眼皆无斜视。3.双眼向右注视时，右眼不能外展，此时的复视症状最明显（水平性复视）。,-,20,VII面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:,皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿,-,21,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。,闭眼动作是关键的鉴别点之一,-,22,首先观察两侧面部的额纹，眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，有无面偏侧萎缩，面肌痉挛或挛缩。再让其皱眉、闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等。,-,23,味觉准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。,多采用醋、糖水、盐水、奎宁溶液等作试剂，并准备写着酸、甜、咸、苦四个字的纸片，令病人伸出舌头并勿动。以棉签分别蘸试剂测定舌两侧和舌前2/3、舌后1/3的味觉，让病人随即在纸片上指出所感觉到的味道字样，或用手势表示，如存在味觉缺失，则病人不能指出测试的味道。检查时病人勿说话，以防试剂扩散而影响其结果。,-,24,.位听神经检查1.听力检查粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计。听力减退见于外耳道耵聍或异物、听神经损害、中耳炎等。,韦伯试验Webertest,-,25,2.前庭功能检查询问病人有否眩晕，平衡失调；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变,-,26,IX舌咽神经X迷走神经,两者在解剖与功能上关系密切，常同时收受损。1、运动患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度及是否居中。临床意义当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧,-,27,2、测咽反射正常人用压舌板轻触左或右侧咽后壁，出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应，有神经损害则反射迟钝或消失。3、感觉可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，检查方法同面神经。损伤时舌后1/3的味觉减退。,-,28,.副神经检查,副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。一侧副神经损伤时可出现一侧胸锁乳头肌瘫痪，头无力转向对侧；双侧瘫痪，则不能仰头；斜方肌瘫痪，则肩胛骨下垂，耸肩无力。,-,29,XII舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜意义：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌,-,30,运动功能检查运动功能大体可分随意和不随意运动两种。随意运动由锥体束支配，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑支配。,-,31,一、肌力,定义：指肌肉运动时的最大收缩力。除肌肉的收缩力量外，还可以用动作的幅度与速度衡量。肌力减退称为瘫痪。检查时注意两侧对比。,-,32,肌力分级肌力大小程度分六级。级：完全瘫痪。级：肌肉可收缩，但不产生动作。级：肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面。级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力；级：能抗较大的阻力，但比正常者为弱；级：正常肌力。,-,33,临床意义不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全瘫痪。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于对侧大脑半球运动区或内囊病变交叉性偏瘫；为病灶同侧脑神经的下运动神经元性瘫痪及病灶对侧肢体的上运动神经元性瘫痪。见于一侧脑干病变。截瘫：双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果。,-,34,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,-,35,二、肌体积,明显的肌萎缩见于下运动神经元受损或肌病。肌纤维本身无增大而由于结缔组织和类脂质增生所致的肌体积增大者称为假性肥大，见于进行性肌营养不良等。,-,36,三、肌张力,定义：指肌肉静止松弛状态下的紧张度。(一)检查方法在病人肌肉松弛时，医生的双手握住病人肢体，用不同的速度和幅度，反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并作两侧比较。其次用手触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌张力。,-,37,肌张力增高：触诊肌肉时有坚实感，患者被动伸曲时阻力增加，可表现为：类型病灶定位痉挛性-上运动神经元(锥体束系统)强直性-基底节(锥体外系统),-,38,2.肌张力减弱肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退或消失，关节运动范围扩大，有时呈过度屈伸现象。见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。,肌张力减弱时关节过伸,-,39,四、不随意运动,亦称不自主运动。指病人不能随意控制的无目的的异常动作。多为锥体外系损害的表现。(一)检查方法及内容不自主运动的检查主要依靠视诊。应着重注意其部位、时间、幅度及节律、运动形式是均匀一致还是变化多端等。(二)常见类型不自主运动的表现类型见有肌束颤动、震颤、手足搐搦、手足徐动症、舞蹈样运动、摸空症、扭转痉挛、肌阵挛等。,-,40,（1）震颤,震颤为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可以有以下几种类型。1、静止性震颤指病人在清醒安静状态下,身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动，睡眠时震颤消失。静止性震颤时手可呈搓丸样震颤动作，此种震颤可与其它类型的震颤合并出现。常见于苍白球及黑质病变，典型的静止性震颤见于帕金森病及综合征，肝豆状核变性、特发性震颤等,-,41,2、动作性震颤可为姿势性震颤或意向性震颤，前者病人在保持某个姿势时出现震颤，静止时则消失；后者在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患、及酒精、汞、烟酸等药物中毒。,-,42,3、老年性震颤常表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力的改变。与震颤麻痹相似，但多见于老年动脉硬化患者。4、细震颤指手指的细微震颤，闭目平伸双臂时容易检查出，见于甲亢。5、扑翼样震颤患者双臂向前平举，使其双手和腕部悬空，出现双手快落慢抬的动作，见于肝性脑病。,-,43,(2)舞蹈样运动,舞蹈样运动为肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如做鬼脸，多见于尾状核及壳受损的病变，如风湿性舞蹈病慢性进行性舞蹈病等。,-,44,（3）其他,不随意运动还可表现为手足徐动（手指或足趾的一种缓慢的伸曲动作，无目的，较规则，重复出现，见于尾状核及壳受损病变。手足抽搐见于低钙血症等。,-,45,五、共济运动,任何一个简单的动作，需有主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的精确配合才能完成，其所以能够准确协调，主要依靠小脑、前庭系统、深感觉、锥体外系统的共同调节，当上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称为共济失调(ataxia)。,-,46,共济失调的检查方法检查共济运动，首先可观察病人的日常动作如穿衣、进食、系扣、取物、站、行走等是否正确协调，不协调时其运动的速度、范围、方向、及力度均发生障碍。先睁眼后闭眼完成动作，感觉性共济失调患者睁眼时动作准确，闭眼时动作摇晃，不稳不准；小脑性共济失调睁眼闭眼均不能完成动作。常用的检查方法有：1.指鼻试验2.指指试验3.跟-膝-胫试验4.轮替动作5.闭目难立征：,-,47,1.指鼻试验,检查者先给病人做示范动作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端点触自己的鼻尖，手臂伸出的位置不断变化，速度先慢后快。然后让病人做同样的动作，先睁眼后闭眼，并进行双侧对比。正常时，上述动作准确无误。如病人不能指准而偏向一侧，则为此试验阳性。阳性者可见于：小脑疾患。无论睁眼与闭眼均不能准确指触鼻尖，且手指多发生震颤。周围性或中枢性的前庭系统病变。此时皆出现指偏，且偏向病侧。感觉性共济失调。睁眼时并无困难，闭眼时则发生指偏。,-,48,2.指指试验,嘱被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。,-,49,3.跟-膝-胫试验,嘱被检查者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢依次做如下动作：第一，伸直抬高；第二，将足跟置于另侧膝盖上；第三，足跟沿对侧胫骨徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳或失误。,-,50,4.轮替动作嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。,-,51,5.闭目难立(Romberg)征：,病人站立，两足并拢，两臂前举至水平位，伸肘，不动。先睁眼，后闭眼。正常认可维持不倾倒60秒左右，可有轻微的前后来回摇晃。感觉性共济失调的病人睁眼时能保持站立平衡，而闭眼时则有斜的表现(闭目难立征阳性)。闭目睁目皆不稳提示小脑蚓部病变。,-,52,共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路躯干共济失调小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路,-,53,小结,1肌力3级是指A完全瘫痪B仅见肌肉收缩C肢体只能抬离床面D能做抗阻力的运动E有肢体运动，但不能抬离床面。2一侧内囊病变的特征性表现为A三偏综合征B交叉性瘫痪C.截瘫D周围性瘫痪E.单瘫3一侧脑干损害，其瘫痪表现为A截瘫B交叉性瘫C周围性瘫D病灶对侧瘫E病灶同侧瘫,-,54,4一侧上睑下垂，瞳孔散大，对光反应消失，眼球运动受限，应为：A动眼神经麻痹B滑车神经麻痹C三叉神经麻痹D外展神经麻痹E面神经麻痹5关于肌张力的叙述，下列哪项是正确的?A是指肢体作某些主动运动时肌肉最大的收缩力B除肌肉的收缩力量外，还可以动作的幅度和速度来衡量C是指静息状态下的肌肉紧张度D肌张力增加可表现为关节过伸E肌张力增加见于周围神经病变,-,55,6共济运动检查不包括A指鼻试验态B指指试验C轮替试验DRomberg征E折刀现象7关于不随意运动的叙述，下列哪项是错误的?A亦指不自主运动B是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作C表现为震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐搦等D受意识的支配E舞蹈样运动为肢体的一种快速、不规则、无目的，不对称的运动,-,56,8位听神经检查不包括A听力检查B询问患者有否眩晕C观察患者有否眼球震颤D询问患者有否平衡失调E耳廓检查9单一肢体的随意运动丧失A偏瘫B单瘫C截瘫D交叉瘫E轻瘫10甲状腺功能亢进A手足搐搦B舞蹈样运动C手指细颤D指鼻试验阳性E静止性震颤,-,57,感觉功能检查,检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,-,58,感觉的分类及检查可分为浅感觉、深感觉和复合感觉的检查。(一)浅感觉检查指对皮肤及粘膜的浅痛觉、温度觉及触觉有否异常的检查。,-,59,1、痛觉,检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围。如为局部疼痛，则为炎性病变影响到该部末梢神经之故。如为烧灼性疼痛则见于交感神经不完全损伤。,-,60,2、温度觉通常用盛有热水(4050)及冷水(510)的试管测试，让病人回答自己的感受(冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤,-,61,3、触觉用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于后索病损,-,62,(二)深感觉检查是测试肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉。1.位置觉(positionsensation)嘱病人闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体摹仿。出现障碍见于后索病变。,-,63,2.运动觉检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，让病人说出肢体被动运动的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其减退的程度。,-,64,3.震动觉(vibration)将震动着的音叉(128Hz)置放在病人肢体的骨隆起处如内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，让病人回答有无震动的感觉，检查时要上、下对比，左、右对比。,正常人有共鸣性震动感。震动觉障碍见于脊髓后索损害。另外，正常老年人下肢的震动觉减退或消失也是常见的生理现象。,-,65,(三)复合感觉(synaesthesia)包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、图形觉及实体觉。这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。1.皮肤定位觉(skintopethesia)是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。2.两点辨别感觉(two-pointdiscrimination)病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。,身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶病变,-,66,3.图形觉(graphesthesia)嘱病人闭目，检查者用竹签或笔杆在病人皮肤上画一几何图形(圆形、方形、三角形等)或数字,看病人能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变。4.实体觉(stereognosis)是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。检查时嘱病人闭目，将物体如铅笔、橡皮、钥匙等置于病人手中，让其触摸后说出物体的名称。检查时应先测患侧。实体觉缺失时，病人不能辨别出是何物体，可见于皮质病变。,-,67,神经反射检查要点1.检查反射时要求病人充分合作，务使病人消除紧张心理，肢体自然放松，摆放于适当位置。2.如病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，影响检查结果。可向病人提出一些与检查无关的问题或嘱病人作深呼吸、咳嗽等动作，借以转移病人的注意力。3.深反射检查时叩击力量要均匀，并进行双侧对比。4.当出现双侧反射不对称时(一侧增强、减弱或消失)其临床意义较大。,-,68,概述反射是最基本的神经活动。反射弧包括：,感受器传入神经元连络神经元传出神经元效应器,反射弧是通过固定的脊髓节段及周围神经，对定位诊断有重要意义。,-,69,概述,反弧射中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。正常人双侧对称。反射根据刺激的部位可将反射分为浅反射和深反射两部分。,-,70,浅反射,一、定义刺激皮肤和粘膜引起的反应。二、内容包括角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射,-,71,(一)角膜反射反射弧:角膜三叉神经脑桥面神经眼轮匝肌1.检查方法直接角膜反射间接角膜反射2.临床意义直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。,-,72,(二)腹壁反射反射弧:,中腹部,下腹部,上腹部,肋间神经,胸髓78节,胸髓910节,胸髓1112节,肋间神经,局部腹肌,2.临床意义,上部反射消失见于胸髓78节病损，中部反射消失见于胸髓910节病损，下部反射消失见于胸髓1112节病损。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。另外，肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失。,-,73,（二）腹壁反射的检查方法,-,74,(三)提睾反射,2.临床意义双侧反射消失见于腰髓12节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾九炎、附睾炎等。,反射弧:,股内侧皮肤,生殖股神经,生殖股神经,腰髓12节,提睾肌,1.检查方法,-,75,(四)跖反射检查时嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向跖面屈曲(即Babinski阴性)，反射中枢在骶髓12节，传入传出神经均为胫神经,-,76,(五)肛门反射用大头针轻划肛门周围皮肤，正常反应为肛门括约肌的收缩。反射中枢在骶髓45节；传入传出神经均为肝尾股神经。,-,77,二、深反射刺激骨膜、肌腱引起的反射。包括：1、肱二头肌反射2、肱三头肌反射3、挠骨膜反射4.膝反射5.踝反射6.霍夫曼(Hoffmann)征,-,78,肱二头肌反射病人前臂曲肘90，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊槌叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节；传入传出神经均为肌皮神经。,-,79,2.肱三头肌反射（传入传出神经为桡神经）病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后以叩诊槌直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓67节。,-,80,3.桡骨膜反射病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊槌轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢在颈髓56节；传入传出神经为桡神经。,-,81,4.膝反射（传入传出神经为股神经）病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角；仰卧位时检查者用左手在国窝处托起两侧膝关节使小腿屈成120。然后用右手持叩诊槌叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱病人两手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓24节。,-,82,5.踝反射（传入传出神经为胫神经）病人取仰卧时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手持叩诊槌叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。反射中枢在骶髓12节。在深反射亢进时可合并阵挛的出现，其意义与深反射亢进征同。,-,83,6.霍夫曼(Hoffmann)征检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即为霍夫曼征阳性。此乃由于中指深屈肌受到牵引而引起为深反射亢进的表现。反射中枢在颈髓7节至胸髓1节。,-,84,阵挛当牵引某肌腱后产生一连串有节律的肌肉舒缩运动称阵挛(1)踝阵挛(病人取仰卧位，下肢的髋膝关节稍屈曲，检查者左手将患者膝部托起，右手握足前端，突然用力使足背屈并持续施压于足底，如出现腓肠肌节律性收缩即为踝阵挛。,-,85,(2)髌阵挛病人取仰卧位，下肢伸直，检查者用拇指和食指按住病人髌骨上缘，并用力向下快速推动数次，并保持向下的推力。如髌骨发生一连串节律性的上下颤动即为髌阵挛。,-,86,(二)深反射改变的临床意义1.深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等使反射弧遭受损害所致。脑或脊髓的急性损伤可发生超限抑制，使低级反射中枢受到影响，深反射可减弱或消失；骨关节病和肌营养不良症也可使深反射减弱或消失；此外，深反射易受精神紧张的影响，如出现可疑性减弱或消失，应在转移其注意力之后重新测试。2.深反射亢进多因锥体束以上病变，使反射活动失去抑制所致。,-,87,二、病理反射只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多双侧对称。成年人若出现上述反射现象则为病理反射。,-,88,1.巴彬斯基(Babinski)征检查方法同跖反射。阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。,-,89,2.奥本汉姆(Oppenheim)征.检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。,-,90,3.戈登(Gordon)征用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴彬斯基征。,-,91,三、脑膜刺激征为脑脊膜及神经根受激惹的表现。常见病：各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血重要的脑膜刺激征有下列几种：1.颈项强直(rigidityofneck)指被动屈颈时有明显抵抗感。检查方法病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且下肢不动。若抬头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈强直。,-,92,2.克匿格(Kernig)(1)检查及判定方法病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。阳性表现为伸膝受限，并