潍坊帕金森病治疗PPT课件

-,1,帕金森病治疗指南,刘艺鸣2010年11月20日,解读,-,2,病例分析,女性，43岁，护士。患者05年8月发现右侧上肢静止性震颤，不影响工作，未作治疗。06年2月出现右上肢活动不灵，影响工作,在泰安某医院诊断为PD，服安坦效果可，半年后因口干改服美多巴，每天三次，每次一片，症状控制较好。07年2月，病人自觉症状有加重，波及同侧下肢，行走右腿拖曳，自行将美多巴改为每天4-5片，出现身体晃动。07年9月到某医院行细胞刀手术，手术后震颤消失，一周后震颤再次出现。07年10月病人来我院就诊，此时病人行走困难，左侧肢体亦有活动不灵活，抑郁状态。,-,3,该病人的治疗方案是否合理？需如何处理？,-,4,病例特点：,1、年轻女性，以静止性震颤为首发症状2、多巴胺制剂添加的速度3、病程两年接受毁损手术治疗,-,5,帕金森病治疗指南,1.中华医学会神经病学分会原发性PD治疗的建议（1998年）中华神经科杂志，1999，32：237-2382.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组帕金森病治疗指南中华神经科杂志，2006，39：409-4523.中华医学会神经病学分会运动障碍与帕金森病学组中国帕金森病治疗指南（第二版）中华神经科杂志，2009，39：352-355,-,6,帕金森病的治疗,药物治疗手术治疗康复训练心理疏导与治疗护理,-,7,药物治疗,-,8,帕金森病药物治疗,治疗目标：有效改善症状，提高生活质量用药原则：剂量滴定最小剂量达到满意效果避免突然撤药尽量避免或减少药物的副作用和并发症个体化原则,-,9,一、保护性治疗,1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3.药物：单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂多巴胺受体(DR)激动剂大剂量辅酶Q10神经保护作用需进一步证实,-,10,二、症状性治疗,(一)早期PD治疗(Hoehn-Yahr级)何时开始用药？,-,11,抗帕金森病的药物,一、抗胆碱能的药物：如安坦二、促进多巴胺分泌？金刚烷胺三、复方左旋多巴：美多巴、息宁控释片四、多巴胺受体激动剂：普拉克索（森福罗）吡贝地尔缓释剂（泰舒达）溴隐亭五、MAO-B抑制剂:Rasagiline，Selegiline司吉宁六、COMT抑制剂:entacapone珂丹,-,12,首选药物原则,=65岁患者或有认知障碍,复方左旋多巴,复方左旋多巴+COMT抑制剂,90,肾:90%,15-20,-,22,普拉克索-优越的药代动力学参数,口服吸收迅速完全，绝对生物利用度90%血浆蛋白结合度很低减少与和血浆蛋白结合或影响结合的药物间相互作用肝脏代谢很有限，和CYP450系统没有相互作用与其他和CYP450有作用的药物间不存在相互作用,-,23,DA受体激动剂,常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较,-,24,MAOB抑制剂,胃溃疡者慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用,-,25,COMT抑制剂,恩托卡朋(entacapone)珂丹每次100200mg与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效可少于复方左旋多巴制剂服用次数托卡朋(tolcapone)每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d每天第1次与复方L-dopa制剂同时服用，之后间隔6h服用，可单独服用.因肝脏的毒性作用已很少用了.,-,26,COMT抑制剂,副作用腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能,-,27,(二)中期PD治疗(HoehnYahr级),早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗+加用复方左旋多巴早期阶段首选低剂量复方左旋多巴增加复方左旋多巴剂量或加用DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺、COMT抑制剂,-,28,（三）晚期帕金森病(Hoehn-Yahr-级)的治疗改善运动症状治疗运动并发症治疗非运动症状,-,29,PD晚期主要运动并发症,症状波动：剂末现象、“开-关”现象异动症（运动障碍）：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍,-,30,运动并发症的发生机制,多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激过去关注最多的是多巴胺血浆浓度“脉冲样”波动中的剂峰近年发现运动并发症的发生与其反复出现的“谷底”(trough)有关,-,31,应用L-Dopa引起多巴胺受体的脉冲刺激,Activated,Unactivated,Normal,Dopaminereceptorstate,PD(untreated),ConventionalL-dopa,Deeptroughsinplasmalevodopalevelscanleadtopulsatilestimulationofthedopaminereceptors,which,inturn,mayresultinwearing-offanddyskinesia.,-,32,对策,Avoidingpulsatilestimulationofthedopaminereceptors持续的多巴胺能刺激（CDS）概念实用性强、效果佳的方法为选用多巴胺受体激动剂首选DR激动剂，尤其初期年轻患者（欧美治疗指南首选、中国推荐首选）,-,33,推荐的一线治疗药物选择:,与下列指南一致:TheAmericanAcademyofNeurologyClinical-practiseguidelineTheMovementDisorderSocietyEvidencebasedrecommendationforPDtherapy,Starttherapywithanon-ergotdopamineagonistbecauseofthelowriskofmotorcomplicationsduringthefirst5treatmentyears.*,循证医学推荐,N.N.:Neurology199343:1296-7;MiasakiJM.:Neurology200258:11-17GoetzCG.:MovementDisorder2002(17)Suppl4:S1-166;GoetzCG:MovementDisorder200520:523-39,*nopatientpreference;70yearsold,cognitiveabilityintact.NuttJG.:NEJM2005(333)10:1021-27,-,34,多巴胺受体激动剂与左旋多巴的联合治疗,帕金森病治疗的科学与临床基础2009“对于中晚期的帕金森病，多巴胺受体激动剂与左旋多巴的联合治疗显示了优异的疗效”,OlanowetalNeurology72(suppl4)May262009,-,35,运动并发症治疗,剂末现象的处理：1、增加服药次数2、标准片改控释片，剂量增加20-30，延长L-dopa作用3、加用半衰期较长的多巴胺受体激动剂：舒达、普拉克索4、加用COMTI类药物恩他卡朋、托卡朋5、加用MAO-B抑制剂雷沙吉兰、司来吉兰6、饭前1h或饭后1.5h服用L-dopa制剂，吸收好7、DBS：STN,-,36,运动并发症治疗,异动症的处理：剂峰异动症-在左旋多巴剂峰效应期出现减少每次复方左旋多巴剂量减少左旋多巴剂量（单药治疗时），加用DR激动剂或COMT抑制剂加用金刚烷胺改复方左旋多巴控释片为标准片，避免控释片的累积作用,-,37,异动症的处理：双相异动症-在左旋多巴剂初和剂末出现改复方左旋多巴控释片为标准片或水溶剂加用长半衰期DR激动剂、延长L-dopa血浆清除半衰期COMT抑制剂微泵持续输注DR激动剂或L-dopa甲酯、乙酯腺苷A2A受体拮抗剂，临床试验中,运动并发症治疗,-,38,运动并发症治疗,“开-关”现象的处理：口服多巴胺受体激动剂微泵持续输注L-dopa甲酯、乙酯或多巴胺受体激动剂,-,39,运动并发症治疗,肌张力不全-早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片,-,40,姿势步态障碍的治疗,变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD摔脚最常见原因无有效治疗，可尝试：调整药物偶尔有效主动调整身体重心、踏步走、听口令、听音乐、打节拍、跨越物体（真实、假想）助行器、轮椅,-,41,非运动症状Nonmotorcomplications,一、感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛二、睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征三、神经精神障碍抑郁、焦虑和淡漠认知功能障碍：MCI、痴呆幻觉及其他精神症状四、自主神经功能障碍交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿,-,42,多巴胺能治疗有效的症状,精神神经症状抑郁、焦虑、情感淡漠快感缺失“关”期惊恐发作自主神经功能障碍尿急夜尿性功能障碍流涎便秘,睡眠障碍不宁腿综合症REM睡眠期行为障碍感觉障碍症状波动相关的疼痛与PD相关的原发性疼痛疲劳非运动症状波动,-,43,精神神经症状幻觉妄想冲动控制障碍自主神经功能障碍直立行低血压恶心睡眠障碍日间过度嗜睡睡眠呼吸暂停睡眠发作,多巴胺能治疗加重的症状,-,44,ImpulseControlDisorders,Impulsecontroldisorders(ICDs)characterizedbyafailuretoresisttoanimpulseortemptationtoperformanactthatmaybeharmfultothepersonortoothers.Theyincludepathologicgambling,kleptomania,pyromania,trichotillomania,intermittentexplosivedisorder,hypersexuality,pounding,compulsiveshoppingandcompulsiveeating。ICDsarepresentinabout8.8%ofPDpatients.PedroEmilioBermejo*CristinaRuiz-Huete*Zonisamide(唑尼沙胺)inmanagingimpulsecontroldisordersinParkinsonsdiseaseNeurol(2010)257:16821685,-,45,Barone,P,inprep,HAM-D17,1.05mg/d3.15mg/d,50mg/d,普拉克索与舍曲林治疗PD病人抑郁症状,普拉克索,舍曲林,-,46,ManagementofPsychosisinPD,1Eliminatemultiplemedications2ReduceantiparkinsondrugsStopdrugsassociatedwithahighriskofpsychosisandlessefficacyanticholinergicsamantadineMAO-BinhibitordroxidopaStopdopamineagonistsandthenL-dopa3Mianserinhydrochloride4Antipsychotics5ModifiedelectroconvulsivetherapyKen-ichiFujimotoManagementofnon-motorcomplicationsinParkinsonsdiseaseJNeurol(2009)256(Suppl3):S299S305,-,47,自主神经功能障碍的治疗,最常见的自主神经功能障碍便秘、泌尿障碍直立性低血压,-,48,自主神经功能障碍的治疗,便秘：增加饮水量、高纤维食物，大部分PD有效停用抗胆碱能药药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶,-,49,自主神经功能障碍的治疗,直立性低血压：增加盐、水摄入睡眠时抬高头位穿弹力袜不要从卧位快速起来-受体激动剂：盐酸米多君（Midodrine，管通）避免食物、高温、用力等降血压因素,-,50,Orthostatichypotension,Medication:Midodrinehydrocholoride,ameziniummetilsulfate,anddroxydopaLeg-holdingexercise,-,51,睡眠障碍的治疗,睡眠障碍主要包括：失眠不宁腿综合征(RLS)普拉克索周期性肢体运动病(PLMS),-,52,手术治疗,-,53,（1）患典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。（2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。(3)病史至少5年以上。(4）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。,手术的适应症,-,54,手术治疗,手术方法：神经核毁损术丘脑切开术，苍白球切开术丘脑底核毁损术DBS靶点：VIM、Gpi、STN创伤小、安全、可调控性-主要选择,-,55,手术治疗,手术疗效：对震颤和/或肌强直有较好疗效，对姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效STNDBS对震颤、强直、运动迟缓、异动症疗效最为显著,-,56,DBS治疗效果不确定的症状,对左旋多巴没有反应的吞咽困难对左旋多巴没有反应的发音困难性欲问题便秘尿失禁认知障碍抑郁精神病睡眠障碍,-,57,康复与心理治疗,-,58,康复与心理治疗,科普教育心理疏导支持营养锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施,-,59,病例讨论