第八版诊断学腹部体格检查2014.ppt

诊断学第八版,第五章腹部检查13.12.16,标题:,学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）学习难点：腹部脏器的触诊,腹部检查准备,病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头嘱病人解小便，排空膀胱,体表标志,认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,腹部分区,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,腹部体表分区示意图(九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图(四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管,左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠部分降结肠女左输尿管,腹部检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,光线充足、柔和、从前方入投射。,一、视诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。,一、视诊：,病人的体位,一、视诊内容：,医腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁其他情况,低平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低,饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。,（一）腹部外形,正常腹形,消瘦者健康正力型肥胖、小儿、餐后,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),异常全腹膨隆,腹部外型,局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意：,腹部外型,嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）,腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别,全腹部凹陷,局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致,舟状腹,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,检查其血流方向有鉴别意义,正常人：不显露、瘦者略可见。,腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波,皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病(又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、结核等严重感染或肿瘤等引起的严重破坏),色素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。,腹纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐部脐疝,脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症水样有尿味脐尿管未闭脐部溃烂结核脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,检查时：态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,动作轻柔，由浅入深。,体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。,方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。,顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。,注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。,触诊内容,（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）包块（四）波动感（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）,步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。,基本检查法,浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法：（2cm）：压痛、反跳痛、腹内舯物，分为：滑动触诊：脏器或肿物双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法：压痛、反跳痛浮沉触诊法：大量腹水时,紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。,紧张度增加:揉面感结核性腹膜炎板状腹胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。,反跳痛(reboundtenderness)反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛,胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤胆囊病变阑尾炎小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症、结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,肋脊点压痛点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,小结：炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差,方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。此法检查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤,重要脏器触诊,医生：站在患者右侧。单手触诊肝脏时：右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。,病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。,双手法触诊肝脏时：用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。,右手的触诊方法同前,触及肝脏应注意:肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。,肝脏触诊：,触诊方法：,单手触诊法,双手触诊法,注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,肝脏质地,一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常：柔软，如触吸起之口唇。质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，质韧如触鼻尖。质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触前额。,肝脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下10次分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。,肠鸣音,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。,分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。,血管杂音,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂