胃肠道间质瘤影像表现PPT课件

-,1,胃的应用解剖,-,2,胃是消化道的重要组成部分，亦是常见病如胃炎胃溃疡胃癌等的好发部位据统计资料显示胃溃疡的发病率可达1525%，且常导致严重的并发症，如出血穿孔梗阻和癌变等,-,3,胃容量:成人为1500ml左右，新生儿为30ml左右。,一、胃的位置、形态与分部（一）位置：胃的位置常因体位、呼吸及胃内容物多少而有变化。中等充盈时，大部份位于左季肋区，小部份位于腹上区。胃贲门位于TV10左侧，幽门在LV1下缘右侧。,-,4,（二）形态与分部：,2.幽门：胃的远端连接十二指肠处，是胃的出口。在LV1下缘右侧。若胃充盈，幽门可向右移动5cm，距离切牙60cm。,从外观看，有两口、两弯、两壁。,1.贲门：TV10(或11）左侧，胃的近端与食管连接处，是胃的入口。也是胃最固定部位，向上距中切牙40-45cm左右。其左侧有贲门切迹。,贲门切迹,-,5,3.胃小弯：,（2）胃的最高点，投影在左锁骨中线与第5肋间隙之交点。,（3）胃的最低点，常位于脐平面。,凹向右上方，最低点明显转折处称角切迹。钡餐检查时，角切迹明显。,4.胃大弯：大部份凸向左下方。,（1）胃大弯起始段与食管腹段之间的夹角叫贲门切迹。,角切迹,-,6,胃的分部：,-,7,-,8,按活体X线钡餐透视，可将胃分成3型：,角型胃：胃的位置较高，呈牛角型，略呈横位，多位于腹上部，胃大弯常在脐以上，胃角不明显，常见于矮胖体型的人。钩型胃：呈丁字型，胃体垂直，胃角呈明显的鱼钩型，胃大弯下缘几乎与髂嵴同高。常见于中等体型的人。,长胃：胃的张力较低，全胃几乎在中线左侧，胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达髂嵴以下，常见于体型瘦弱的人，女性多见。,-,9,二、胃壁的结构：分4层。,在食管与胃交界处的粘膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃粘膜线，是胃镜时鉴别病变位置的重要标志。,1.粘膜层：柔软，血供丰富，活体呈橘红色，胃空虚时有许多皱襞，沿胃小弯处有4-5条较恒定的皱襞，襞间的沟称胃道。,幽门处的粘膜形成环形的皱襞，称幽门瓣，突向十二指肠腔，可阻止胃内容物进入十二指肠。,2.粘膜下层：由疏松结缔组织构成，含丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作用。,-,10,3.肌层：较厚，由外纵、中环内斜的3层平滑肌构成。外层纵肌在胃小弯、胃大弯处较厚。中层环形肌环绕胃的全部，在幽门处较厚称幽门括约肌（位于幽门瓣的深面），可延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流的作用。内层的斜行肌分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用。,4.浆膜层：位于胃的最外层。临床上常将肌层和浆膜层合称浆肌层。,-,11,三、胃的毗邻：,-,12,在胃的前方、肝左缘以下、脾上缘以前、左肋弓之间的区域称Traubesspace（胃泡鼓音区）。意义：正常时此区叩诊为鼓音，当肝左叶、脾肿大或左肋膈窦积液时，该鼓音区缩小或消失；脾破裂时为浊音,-,13,胃床的主要结构：,胰、脾、左肾、左肾上腺、十二指肠空肠曲、横结肠及其系膜。,后方：隔网膜囊毗邻较多结构，共同构成一个浅凹，称“胃床”。,-,14,-,15,四、胃的网膜与韧带：,由4层腹膜折叠而成。前两层由胃的前后壁浆膜延续而成，向下伸至脐平面或稍下方，再向后返折，向上附着于横结肠，形成后两层。在成人，前、后叶愈合，前叶上部直接由胃大弯连至横结肠形成胃结肠韧带。,1.大网膜：连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠及小肠前面。,-,16,3.胃脾韧带：由胃大弯左侧连至脾门。其上份内含胃短A，下份含胃网膜左血管。,2.小网膜：肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。左侧部份叫肝胃韧带。右侧部份叫肝十二指肠韧带，左前方有肝固有动脉，右前方有胆总管，两者后方有肝门静脉。,-,17,4.胃胰襞：由胃小弯靠近贲门侧向胰腺呈弓形弯曲的腹后壁的腹膜皱襞。内有胃左A升段及迷走神经后干的腹腔支。,5.胃胰韧带：由胃幽门窦后壁至胰头、胰颈的腹膜皱襞。施行胃切除时，需将此韧带切开，才能游离出幽门及十二指肠上部。,-,18,6.胃膈韧带：由胃底后面连至膈下，内有胃后A。全胃切除时，需先切断此韧带，才能游离贲门部和食管。,-,19,五胃的血供1.胃的动脉1）胃左、右动脉(小弯动脉弓,迷走肝左动脉)2）胃网膜左、右动脉(大弯动脉弓,乏血管区)3）胃短动脉(表面无血管区)4）胃后动脉5）左膈下动脉胃底支6）胃外、壁内吻合丰富,-,20,2.胃的静脉1）多与同名动脉伴行，均汇入肝门静脉系统。2）胃左静脉(胃冠状静脉)，沿胃小弯左行，注入肝门静脉或其属支；借助其食管支，与食道静脉丛相连，从而沟通门腔静脉系统(左膈下静脉胃底支左肾静脉下腔静脉).3）幽门前静脉(Mayos静脉）为胃右静脉属支，是幽门的辨认标志。,-,21,六胃的淋巴回流1.局部淋巴结腹腔淋巴结肠干胸导管2.粘膜下层吻合尤其丰富，肌层也较丰富3.十二指肠第一部幽门部;食管腹段贲门部浆膜下粘膜下,-,22,T610脊髓侧角,节前纤维内脏大神经,伴腹腔动脉分支胃左动脉、胃右动脉,胃,迷走神经背核,颈静脉孔颈鞘、胸廓,食管丛,前、后干,七胃的神经支配1.内脏运动神经1）交感神经,2）副交感神经,-,23,内脏感觉神经一般感觉(饥饿、温度、牵拉):伴迷走神经;疼痛:伴交感神经走行,因交感低级中枢均在T69节段，故胃的牵涉痛表现为“心窝”痛。,-,24,胃CT横断解剖,-,25,1、胃底平面：该平面可以看到胃底右侧，腹主动脉前方食道腹断的水平断面像，管腔常处于收缩状态。,-,26,2、贲门平面：贲门附近胃壁轻度增厚并向腔内隆起，特点是以贲门口中心且前后两侧基本对称。这一个层面胃底常向后折曲，尤其是那种瀑布型胃，胃底可在胰尾区形成假性肿块；未充分扩张的胃底或未被造影剂充盈的胃憩室，可以形成类似肾上腺区的肿块。,-,27,3、胃中上部平面：该平面基本是一个正方形，由前后壁和大小湾构成。其小湾侧可以看到肝胃韧带（小网膜的一部分），增强后可以很清楚的看到由左后向右前走行的胃左动脉。该层面可以看到左侧肾上腺结构,-,28,4、幽门平面：幽门的水平高度常处于胃角高度平面或稍上下层面。胃窦远端和幽门多向左后折曲。如果胃窦和十二指肠长轴与扫描层面平行，可以看到胃窦、幽门和十二指肠球部的切线图像。胆囊位于胃窦右侧。,-,29,5、胃中下部平面：这一平面看一看到胃呈两个腔，左侧的为胃体中下部，右侧比较小，是胃窦的远端。它们的后方可以看到比较完整的胰腺，呈倒置的“S”形，紧贴胰腺后方走行的是脾静脉。,-,30,6、胃角平面：该层面可以看到近似矢状走行的胃角切迹图像，为软组织影，把胃分作两个腔：左侧为胃体，右侧是胃窦部。,-,31,7、角切迹下方平面：胃腔呈葫芦状或椭圆形，胃角和胃小弯壁消失。只能看到位居胃窦和胃体两侧的胃大弯壁。胃窦后方可以看到胰颈或胰头部。,-,32,8、胃下极平面：在该平面的下方是胃结肠韧带（大网膜的一部分）。,-,33,胃肠道间质瘤（GIST）影像表现,-,34,一、概述,胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，为独立起源于胃肠道间质卡哈尔(Cajal)细胞的肿瘤，为胃肠道的非上皮性、非肌源性、非神经源性及非淋巴性肿瘤，由梭形及上皮样细胞组成，具有多向分化潜能，可分为平滑肌分化型、神经方向分化型、双向分化型及缺乏分化型4个亚型。胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinalmesenchymatumor,GIMT）：指胃肠道的非淋巴非上皮的软组织肿瘤，包括GIST、平滑肌瘤、神经源性肿瘤以及少见的纤维母/肌纤维母细胞、脉管、脂肪源性肿瘤等。,-,35,二、病理特点与生长方式,胃肠道间质瘤依据梭形和上皮样细胞的比例可分为上皮样细胞型、梭形细胞型和混合细胞型。GIST排列结构多样，除常见的交叉束状和弥漫片状排列外，可出现栅栏状、片巢状、花瓣样、器官样、血管外皮瘤样等。GIST间质可出现明显的出血、囊性变。GIST主要发生于胃肠道粘膜下层、肌壁层、浆膜下或胃肠道外。粘膜下型表现为肿瘤从粘膜下向腔内生长；肌壁间型表现为肿瘤同时向腔内外生长突出；浆膜下型为肿瘤从浆膜下向腔外生长、突出，以宽基与管壁相连；胃肠道外型肿瘤起源于胃肠道壁以外的腹腔内其他部位（如肠系膜、网膜等）。,-,36,病理,肿块多呈球形，也可呈分叶状，一般境界清楚，可压迫邻近组织，无真正包膜切开后肿瘤表面呈粉红色、棕褐色或灰白色。较大病变出现局灶性出血、囊变或坏死，大量出血或坏死可形成空腔，有时与胃肠道相通60%GIST有出血或囊变，出血、囊变是其特点之一少数病变可出现节段性动脉瘤样扩张,-,37,病理,-,38,空肠纤维照片，固有肌层的壁内GIST,病理,-,39,超微结构,该类肿瘤有丰富的线粒体、粗面内质网、胞浆指突状突起免疫组化CD117阳性率9597%。CD34阳性率7580%，多为弥漫性强表达约50%的GIST发生c-kit基因突变,-,40,生物学行为,包括良性、交界性、恶性（良性、潜在恶性、恶性）文献较多良恶性参照标准，但事实上GIST良恶性的判断比较困难GIST恶性多于良性，易发生血行和种植广泛转移，且良性有恶变倾向。GIST恶性指标：肿瘤侵润到邻近器官或有网膜、肠系膜、腹膜、肝脏、淋巴结及肺等处转移为恶性。肿瘤长径在胃部5.5cm,在肠道4cm为潜在恶性。胃GIST以良性和交界性多见，小肠以恶性多见,-,41,GIST中恶性1030%潜在恶性709%潜在恶性随着时间的推移转变为恶性没有GIST是真正良性的，低度恶性和高度恶性更为确切,生物学行为,-,42,男性多于女性，好发年龄范围55岁65岁胃（6070%，最常见），小肠（2030%），结直肠（5%），食管（5CM良性GISTD5CM,-,100,患者女性，54岁，行膀胱癌CT扫描偶然发现胃体后壁神经纤维瘤，直径约6cm，边缘较光滑，增强呈轻度均匀强化。,-,101,患者女性66岁，主因上腹部疼痛、易饱，胃体部肿块，边缘光滑，大小约6CM，轻度均匀强化。（胃神经鞘瘤）,-,102,（三）与胃淋巴瘤(lymphoma)鉴别,胃淋巴瘤主要表现为：（1）胃壁广泛明显增厚，平均厚度超过2cm，而外缘光滑或轻度