血栓弹力图在ICU应用PPT课件

-,血栓弹力图在ICU中的应用,宁夏人民医院输血科,ICU疾病类型-疾病多样,颅脑手术腹部手术骨科手术,脑梗塞心衰呼吸衰竭肾衰消化道出血,严重感染多发创伤严重感染,颅脑创伤多发创伤,肺部感染脓毒血症,ICU疾病种类,肝脏肾脏心脏,Prevalence,management,andoutcomesofcriticallyillpatientswithprothrombintimeprolongationintheUKintensivecareunits英国ICU中凝血酶原时间延长的重症患者的发病率，治疗和临床结果,重症医学CriticalCareMedicine2010,TimothyS.Walsh,MD;SimonJ.Stanworth,MD;RobinJ.Prescott,PhD;RobertJ.Lee,MSc;DouglasM.Watson,MSc;DuncanWyncoll,FRCA;WritingCommitteeoftheIntensiveCareStudyofCoagulopathy(ISOC)Investigators,要点30%的患者INR数值异常与更高的ICU死亡率相关指导临床治疗的不确定性,CCT在ICU凝血管理中的局限性,Prolongationofprothrombintimeinthecriticallyill:Isittimefordecisiveaction?,BalrajAppadu,MD,FRCA;Peterborough,UK,要点PTandaPTT不能反映体内凝血状态需要更好的方法预测出血风险;TEG能够有效指血制品输注.,CCT在ICU凝血管理中的局限性,5,要点受伤后24h的外伤和烧伤ICU病人尽管患者PT和aPTT均延长，但是TEG结果（angle和MA）显示患者都处于高凝状态尽管进行了预防性治疗，还是有6%的患者发生了PE,JournalofTrauma(2009)67:266-276,CCT在ICU凝血管理中的局限性,诊断凝血功能障碍；监测干预效果低凝:指导出血患者的血液输注:凝血因子(FFP)纤维蛋白原(Cryoprecipitate)血小板(Platelets)纤溶(TranexamicAcid)DDAVP高凝:血栓风险分层，指导抗凝、抗血小板药物干预.UHorLMWH降低VTE风险,TEG在ICU中的应用,TEG在ICU中的应用,分析出血原因，指导成分输血,TEG指导重症患者临床用血,Mayo中心的TEG经验,丹佛医学中心的外伤输血算法,rTEGHermann医院输血推荐,试验值血制品输注ACT128血浆和红细胞r值1.1血浆和红细胞k值2.5冷沉淀/纤维蛋白原/血浆角度3%凝血酸,AnnalsofSurgery2012Table7,TEG指导的止血复苏方案,Johansson:TRANSFUSION:March1,2013,基线检测确定凝血状态后续检测评估治疗效果,TEG应用策略,基线,rFVIIa治疗后,TEG检测-FVII因子治疗,HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309,TEG检测可以分析患者手术后出血原因,考虑vWF因子疾病,考虑抗血小板药物作用,考虑活动性出血,ByProf.Ji,TEG正常但伴出血症状,血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。,DDAVP（释放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）,手术后出血原因判断,临床干预措施,普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况行血小板图检测抗血小板治疗的影响,停用/减量抗血小板药物,排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血,手术探查,否,否,TEG检测-评估二次手术几率,ISBTScienceSeries(2007)2,159167,TEG肝素酶对比检测-监测肝素治疗效果,TEG检测-肝素酶杯测试,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在,R时间KH68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）,P=0.0157,多因素分析MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）,高凝状态：在2011年AAST中的报告,快速TEG可以预测外伤患者肺栓塞的发生CottonBA,RadwanZA,andHolcombJBUniversityofTexas,要点连续的1225位外伤患者进行快速TEG检测肺栓塞的发生率是2.7%（33位患者）MA值可以预测肺栓塞的发生MA65mm的患者出现肺栓塞的机会是其他患者的6倍,JTraumaAcuteCareSurgVol72,No6:June2012,ICUManagement-Hypercoagulable,Surgery(2009)146:764-774,要点152ICU患者行r-TEG检测67%高凝(85%正在进行预防性治疗）19%高凝患者发生缺血事件（G12.4)r-TegG值在正常范围的患者均无发生事件,PlateletsareDominantContributorstoPost-InjuryHypercoagulabilityJeffreyHarrMD,MPH,ErnestE.MooreMD,etal;Dept.ofSurgery,DenverHealthMedicalCenter;TraumaResearchCenter,UniversityofColorado,AASTOralPresentation2012,对照(n=25):5000IUofLMWHQDTEG组(n=25):5000IUBID，当加量至最大剂量10,000IU时加用阿司匹林随访:5天,要点LMWH加量后血小板对血凝块的贡献增加,但是对总体血凝块强度无影响，提示血小板功能增强.创伤后，尤其是48h内使用抗血小板药物预防VTE非常重要.,手术后4天机械通气相关性肺部感染病人气管插管卧床治疗依诺肝素预防深静脉血栓他是否已经避免了深静脉血栓/肺栓塞？,手术后病人：复杂的腹部枪伤,32,TEG检测评估抗凝药物疗效,接受低分子肝素治疗的患者,尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态,TEG和达比加群新英格兰杂志:给编辑的信,NEJM365;21November24,2011,接受达比加群治疗的患者，发生急性损伤,BryanA.Cotton,M.D.,M.P.H.CenterforTranslationalInjuryResearchHouston,TX,*,*,*,Lowdose,Normaldose,Highdose,Control,ACT,sec,Dabigatran,ng/mLblood,*-Significantdifferencebetweencontrolandeachdose(p0.001)-Significantdifferencebetweendoses(p0.001),快速TEG监测达比加群体外实验-剂量反应性,*,*,*,Lowdose,Normaldose,Highdose,Control,Dabigatran,ng/mLblood,Rtime,min,*-Significantdifferencebetweencontrolandeachdose(p0.001)-Significantdifferencebetweendoses(p0.01),快速TEG监测达比加群体外实验-剂量反应性,44岁男性患者，广泛性脑静脉窦血栓，接受尿激酶溶栓和肝素治疗。4天后患者发生肺栓塞，血清学检测证实为HIT。停用肝素，根据PTT的结果给予相应剂量阿加曲班治疗。在阿加曲班治疗的72小时内进行三次包括TEG的凝血检测，虽然PT，PTT显著增高，但是TEG的R时间稍微延长，MA和G值反而增高。TEG对接受阿加曲班治疗的HIT患者的凝血状态做全面评估。TEG结果表明，根据PTT结果指导阿加曲班治疗剂量，虽然纤维蛋白形成时间稍微延迟，但血凝块强度依然较大。,TEG监测阿加曲班疗效,AnesthAnalg.2008Jan;106(1):351-2.,诊断纤溶亢进,要点快速TEG发现34%的大输血的患者会发生原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进与大输血，凝血病和死亡相关及早发现，可及早诊断并制定治疗措施。,TEG诊断原发性纤溶亢进,原发性纤溶在急性创伤后凝血病的发病机制中是不可或缺的,原发性纤溶亢进，凝血病出血治疗：氨基己酸（及其他药物）,TEGTest#1,40,原发性纤溶亢进改善，出血减慢,TEGTest#2,白色Test#1绿色Test#2,41,凝血病出血停止,TEGTest#3,WhiteTest#1GreenTest#2RedTest#3,42,DIC的协助诊断,引起DIC的常见原因,45,继发性纤溶亢进,DICI期,46,继发性纤溶亢进,DICII期,47,原发性纤溶亢进-TEG图形,个体化抗血小板药物治疗,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,个体化抗血小板治疗,基线血小板功能药物发挥的功效,残留血小板功能,50%被抑制的血小板功能,ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度：预测支架术后长期缺血事件的新型血栓弹力图指标,血小板图在心脏病学中的应用,PaulA.Gurbel,MD;KevinP.Bliden,BS,IreneA.Navickas,BS;etal,要点MAADP治疗窗：31-47mmTEG可以指导个体化的抗血小板治疗，以减少缺血和出血事件,血小板图在创伤患者中的使用?是真的么？,使用血小板图指导复苏,要点前瞻性，多中心，观察性研究51名创伤患者，有发生创伤后凝血病的风险，到达急诊科时行血小板图检测；与健康受试者做对比无论是ADP还是AA激活，创