临床助理医师重要知识点

房颤的治疗(极常考)1.抗栓塞:华法林2.控制心室率：伴急性心衰静推毛花苷丙(西地兰，洋地黄)，伴慢性心衰口服受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔）伴严重血流动力学障碍:电复律伴预激综合征/转复心律:胺碘酮高血压伴慢性肾脏病首选药物糖尿病肾病、蛋白尿，且肌酐正常或轻度偏高ACEI中重度肾功能不全，肌酐265mol/L，血钾5.5mmol/L氨氯地平改善心力衰竭症状最有效的药物：利尿剂（减轻前负荷，缓解湿罗音，水肿，但禁用于低血容量休克），可导致低血钾伴高血压首选:硝普钠(扩管，减轻前后负荷，但禁用于低血压)改善慢性心衰预后的药ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂，代表药:卡托普利)螺内酯-受体阻滞剂：降低心肌耗氧(伴心动过速、心绞痛、心肌梗死的慢性心衰首选）杂音时期疾病类型心尖部舒张期二尖瓣 狭窄心尖部收缩期二尖瓣 关闭不全胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣 狭窄胸骨左缘第三肋间舒张期主动脉瓣 关闭不全NYHA分级：无症状：级；轻度受限：级；明显受限：级；休息都气短：级急性心梗Killip分级：无罗半，肿休克高血压病分级与危险分层危险因素1级收缩压140-159或舒张压90-992级收缩压160-179或舒张压100-1093级收缩压180或舒张压1100危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危糖尿病或并发症很高危很高危很高危胸痛时间ST段30min心肌梗死抬高ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗（溶栓、PTCA）压低非ST段抬高型心肌梗死不能溶栓控制目标高血压一般控制在140/90mmHg伴发糖尿病、病情稳定的冠心病、心力衰竭或慢性肾脏病(糖、冠、心、肾)1g/24h125/75mmHg老年收缩期高血压收缩压在140mmHg，如果能够耐受可200ml）。呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率=20%。哮喘急性发作的病情严重程度分级临床特点轻度中度中度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑/尚安静常无轻度增加常无稍事活动喜坐位常有中断时有焦虑、烦躁有增加可有休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次/min常有不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值散在，呼吸末期100次/min无，80%响亮、弥漫120次/min常有50%减弱、乃到无脉率不规则无PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）pH正常95%6080mmHg=45mmHg91%95%45mmHg=90%降低降低治疗哮喘药物小结类型代表药物特点2受体激动剂短效：沙丁胺醇长效：沙美特罗激动呼吸道2受体抗胆碱药异丙托溴铵降低迷走神经兴奋性（抗胆碱能）茶碱氨茶碱拮抗腺苷引起的支气管痉挛（强调检测血药浓度）糖皮质激素布地奈德抑制炎性细胞介质释放（两个最：最有效控制症状+最能抗炎）各种肺炎的鉴别名称典型临床表现X线治疗肺炎球菌肺炎发热、胸痛、咳铁锈色痰口角及鼻周有单纯疱疹大片炎症浸润或实变影、假空洞征青霉素C葡萄球菌肺炎起病多急骤，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔青霉素C，耐药选头孢唑林、万古霉素肺炎克雷伯君杆菌肺炎急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸。典型痰呈砖红色、胶冻状。表现有肺叶实变，多为右肺上叶，双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂三代头孢菌素联合氨基糖苷类肺炎支原体肺炎在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛、阵发性干咳为本病的突发症状肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展，病变常经34周后自行消散首选大环内酯类抗生素病毒性肺炎有季节性，起病较急。痰少可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，严重者双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”对症治疗肺脓肿的常见考点分类吸入性肺脓肿好发于上叶后段或下叶背段，右侧单发；继发性肺脓肿多有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可导致：血源性肺脓肿：常为两肺外野的多发性脓肿临床表现急性起病，畏寒、高热，体温达3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或黏液脓性痰；一般在咳出大量浓痰后，提问明显下降，咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300500ml，静置后可分成3层，有1/3患者有不同程度的咯血。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）X线表现大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，有空洞、液气平面的特征性表现，分布在一个或数个肺段：脓腔内壁光滑或略有不规则：慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性治疗吸入性：首选青霉素：血源性：首选耐内酰胺酶青霉素类或头孢类：抗菌素疗程812周，至胸片空洞和炎症消失肺结核分类及诊断要点（1） 原发型肺结核：多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。（2） 血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3） 继发性肺结核：继发性肺结核x线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段：痰结核分枝杆菌检查常为阳性。（4） 结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5） 其他肺外结核（6） 菌阴性结核急、慢性呼吸衰竭分类病因临床表现治疗急性呼吸衰竭呼吸系统疾病导致肺通气和（或）换气障碍：急性颅内病变直接或间接抑制呼吸中枢；骨髓灰质炎、重症肌无力、有机磷农药中毒、颈椎外伤等可损伤神经肌肉传导系统，引起通气不足呼吸困难时最早出现的症状；发绀是缺氧的典型表现（贫血者则发绀不明显或不出现）建立通畅的气道或建立人工气道；氧疗；呼吸兴奋剂；纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱慢性呼吸衰竭主要是由支气管肺疾病引起，胸廓和神经肌肉病变亦可导致缺氧和CO2潴留所致的呼吸困难及多脏器功能紊乱的表现保持气道通畅、氧疗。抗感染、呼吸兴奋剂应用结核性胸膜炎的治疗要点（1） 抽液治疗：原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流；大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失；首次抽液不要超过700ml；以后每次抽液量不应该超过1000ml；过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征；一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。（2） 糖皮质激素：有全身毒性症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用泼尼松你30m/d；一般疗程约46周。肋骨骨折的主要考点（1） 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫。（2） 闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症，骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，多能自行愈合。固定胸廓主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。（3） 闭合性多根多处肋骨骨折：小范围者，止痛、局部加压包扎；大范围者，清楚呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开。（4） 胸壁反常呼吸的处理固定胸壁：包扎固定法（适用于现场或小范围软化）、牵引固定法（适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者）、内固定法（错位较大、病情较重）。心力衰竭的病因（1） 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见病因之一。（2） 压力负荷（后负荷）增加：见于高血压，主动脉狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。（3） 容量负荷（前负荷）的增加：心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全等；左右心或动静脉分流行先天性心血管疾病，如间隔缺损、动脉导管未闭等；慢性贫血，甲状腺功能亢进症等。心力衰竭的诱因（1） 感染呼吸道感染是最常见的诱因（2） 心律失常；房颤（3） 血容量增加输液过多多快，钠盐摄入减少（4） 劳累或情绪激动，妊娠分娩暴怒（5） 治疗不当：不恰当使用洋地黄。降压药（6） 原有心脏病冠心病，发生心梗，风湿性瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢，贫血。急性心肌梗死泵衰竭的killpi分级killpi分级分级依据I级无肺部啰音级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野级肺部啰音的范围大于1/2肺野（急性肺水肿）级心源性休克心衰的NYHA分级分级分级依据I级体力活动不受限制，一般体力劳动不引起气短，疲乏或心悸级体力活动轻度受限制，休息时无症状，一般体力活动时引起气短，疲乏或心悸级体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起气短，疲乏或心悸级进行任何体力活动时均会引起不适，休息时也有症状任何体力活动均使不适增加慢性左心衰和慢性右心衰的鉴别鉴别点慢性左心衰慢性右心衰表现以肺淤血及心排血量降低表现为主以体静脉淤血的变现为主症状程度不同的呼吸困难：是最早出现的症状端坐呼吸、夜间阵发凶呼吸困难（心源性哮喘）、急性肺水肿，是最常见的典型表现约胸水：约1/4患者可有胸腔积液。咳嗽咳痰咳血，白色浆液性泡沫样痰为特点乏力疲倦头晕心慌，少尿及肾功能损害消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等是右心衰竭最常见的症状，呼吸困难体征肺部湿性啰音，心脏体征：心脏扩大，肺动脉瓣区：第二心音亢进及舒张期水肿：首先出现于身体最垂部位，对称性可压陷性，项静脉征：项静脉波动增强充盈，怒张是心衰时的主要体征，肝静脉返流阳性则更具特征性，肝脏肿大洋地黄类药物适应症慢性充血性心衰，尤其伴窦性心动过速，室上速，房颤者，（快速心率者效果更好）禁忌症预激综合征伴房颤：高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心肌预激综合征伴房颤，高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，肥厚性心疾病易中毒情况心肌缺血缺氧急性期，低血钾肾功能不全，药物（奎尼丁，维拉帕米，胺碘酮）洋地黄中毒表现各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，快速房性心律失常，伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现，洋地黄药物的肠道反应如恶心呕吐，以及中枢神经的症状洋地黄中毒的处理立即停药，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低于可利用的多卡因或苯妥英钠，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可利用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射急性左心衰竭的临床表现最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：突发极度的气急和焦虑，有频死感，咳嗽，咳粉红色泡沫痰呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀双肺可闻及干湿啰音，哮鸣音和细湿罗音P2亢进，可闻及S3急性左心衰的抢救措施体位取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流吸氧高流量氧气吸入吗啡2.55mg静脉注射，是治疗急性肺水肿的有效措施氨茶碱0.1250.25g可解除支气管痉挛，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管的利尿作用利尿剂首选呋塞米（速尿）2040mg静推血管扩张剂硝酸甘油，硝普钠，或重组脑钠肽静脉滴正性肌力药毛花苷丙，多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸，酯酶抑制剂机械辅助治疗主动脉内球囊反博和临时心肺辅助系统房颤病因最常见的是心风，二尖瓣狭窄，甲状腺功能亢进，也是常见的病因，洋地黄中毒症状心悸气短可并发心绞痛与充血性心力衰竭，房颤有较高的发生体循环栓塞的危险，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥甚至猝死体征心脏听诊第一心音强弱变化不定，心律绝对不规则，当心率快时可发生脉搏短缩心电图治疗p波消失，代之以形态振幅，间距绝对不规则的房颤波，频率约350-600次/min，心室律绝对不规则，伴室内差异性传导，束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波增宽畸形房室传导阻滞的分度一度房室传导阻滞每个心房冲动都传导至心室，PR间期超过0.20s二度型房室传导阻滞（最常见）PR同期进行性延长直至一个p波受阻不能下传心室，响雷PR间期呈进行性缩短，直至已改p波不能下传心室，包含受阻p波在内的PR间期正常窦性PP间期的两倍二度型房室传导阻滞心房冲动传导突然阻滞，pr间期恒定不变，下传波动的PR间期正常或延长三度房室传导阻滞心房与心室活动各自独立，互不相关，心房率快于心室率，心室起搏点通常在阻滞部位稍下方高血压的危险分层标准危险因素和病史血压（mnhg）水平1级（收缩压140-159和（或）舒张压90-99）2级（收缩压160-179和（或）舒张压100-109）3级（收缩压180和（或）舒张压110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危降压药治疗对象高血压2级或以上患者（160/100mmhg）：高血压合并糖尿病，或者右心脑神靶器官损害和并发症患者，范血压持续升高这，改善生活在行为后血压人未获有效控制，高危和极高危患者。常用降压药药物代表药物适应症副作用禁忌症利尿剂氢氯噻氢轻中度高血压，尤其是用于老年人收缩期高血压及心力衰弱伴高血压的治疗低钾血症痛风患者受体拮抗剂普萘洛尔各种不同程度严重高血压，尤其是心率较快的中青年或合并心绞痛患者心动过缓乏力四肢发冷急性心力衰竭，支气管哮喘，病态窦房结综合征，三度房室传导阻滞患者CCB硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓老年患者有较好的降压疗效，可用于合并糖尿病，冠心病或外周血管病患者，长期治疗时还具有抗动脉粥样化硬化作用心率增快，面部潮红，头痛，下肢水肿心力衰竭，窦房结功能低下。心脏传导阻滞ACEI卡托普利，依那普利特别适合用于伴有心力衰竭心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压刺激性干咳，血管性水肿高血钾症，妊娠妇女和双促肾动脉狭窄患者ARB氯沙坦，缬沙坦同ACEI很少，不引起刺激性干咳同ACEI二尖瓣狭窄病因风湿热最常见病理生理轻度狭窄，瓣口面积1.5-2.0C中度狭窄，瓣口面积1.0-1.5C重度狭窄，瓣口面积1.0C临床表现症状呼吸困难是最常见的症状，最初仅发生在夜间睡眠中或较大的体力活动时，随着二尖瓣狭窄加重，劳动耐量逐渐下降，最终静息时也会出现呼吸困难，咯血可表现为不同的形式，大咯血，痰中带血或粉红样泡沫痰体征心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰，其次，可听到第一心音亢进，第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steel杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音辅助检查超声心电图M型超声显示尖瓣叶回声增强，前叶曲线呈城墙样改变，二维超声显示瓣口面积缩小成“鱼嘴样”心电图双峰P心房颤动胸部X线左房大，肺动脉段增大梨形心治疗药物治疗，经皮球囊瓣膜成形术，二尖瓣膜修补术和置换术纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎的鉴别鉴别点纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎主要症状心前区疼痛（主要症状）呼吸困难（最突出症状）体征心包摩擦音心界向两侧扩大，Ewart征，心包叩击音心脏压塞快速心包积液时可见快速心包积液时可出现感染性休克的临床表现临床表现冷休克（低排高阻）暖休克（高排地租）神志淡漠清醒皮温湿冷温暖干燥皮肤色泽苍白发绀潮红脉搏细速慢，搏动清楚脉压3030尿量25ml30ml特殊神经系统损伤定位(1） 杰克逊(Jackson)癫痫是指抽搐可按运动区皮质代表区的排列次序进行扩散，口角、拇指及示指、拇趾常为始发部位。(2） 内囊病变易引起对侧比较完全的偏瘫，对侧偏身感觉减退及对侧同向偏盲，称”三偏”征。(3） 脑干病变常引起交叉性瘫痪，即病侧脑神经周围性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。(4） 脊髓颈膨大以上病变引起中枢性四肢瘫痪；颈膨大(C5T1)病变引起上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪；胸段脊髓病变引起双下肢中枢性瘫痪；腰膨大(L1S2）病变可引起双下肢周围性瘫痪。(5） 脊髓半侧损伤时产生病变侧肢体的中枢性瘫痪及深感觉障碍以及对侧肢体的痛温觉障碍(Brown Scquard 综合症)。(6） 小脑病变表现为意向性震颤，帕金森氏病表现为静止性震颤。感觉障碍的临床表现类型表现感觉过敏轻微刺激产生的明显的感受感觉过度感觉阈值增高，刺激后不马上感受(潜伏期延长)，感觉到刺激时伴随定位不确定的明显不适感，并持续较长时间感觉异常无刺激，产生各种感觉，即自发性感觉感觉倒错一种感觉刺激被感受为另一种感觉，多见于非疼痛性刺激被感受为疼痛视神经损伤的临床表现部位临床表现视神经全盲，直接反射消失、间接反射存在视交叉双眼颞侧偏盲视束双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反应消失视辐射下部(颞叶)双眼对侧视野的同向上象限盲上部(顶叶)双眼对测视野的同向下象限盲一侧完全受损双眼对侧视野同向偏盲视中枢对侧同向偏盲及视觉失认周围性面神经麻痹和中枢面神经麻痹鉴别鉴别点周围性面神经麻痹中枢性面神经麻痹额纹患侧消失双侧对称存在鼻唇沟患侧消失病变对侧变浅眼裂变人，不能闭合或闭合不全正常Bell征阳性阴性三叉神经痛临床表现症状1) 面部疼痛以三叉神经第2、3支损害最常见。2) 电击样、刀割样或撕裂样剧痛，每次数秒至12分钟，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。3) 疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点体征通常无阳性体征治疗药物首选卡马西平射频热凝术、手术治疗帕金森病(1) 帕金森病一种黑质纹状体为主的中枢变性疾病，以黑质多巴胶(DA)能神经元变性缺失和路易小体形成为特征。(2) 临床表现静止性震颤(睡眠时消失)、运动减少(面具脸)、肌强直和姿势，步态异常(慌张步态)等。(3) 治疗尚无特效的病因治疗，目前治疗均为症状治疗。药物治疗首选左旋多巴。对于震颤突出切年龄矫情的患者，可用安坦:2mg口服，3次/日治疗。妄想的特征与分类(1) 特征:妄想的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；妄想内容均涉及本人，总是与个人利害有关；妄想其有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。(2) 分类被害妄想最常见，表现坚信被害关系妄想将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的多见于精神分裂症钟情妄想自作多情、死缠乱打嫉妒妄想坚信自己的配偶对自己不忠实被洞悉感认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了物理影响妄想觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制夸大妄想自命不凡，不可一世躁狂症罪恶妄想毫无根据的坚信自己犯了严重错误，不可宽恕的罪恶抑郁症阿尔茨海默病和血管性痴呆的鉴别鉴别要点ADVD高血压病史或反复卒中史无有病程特点起病缓慢、进行性发展病情波动、阶梯式恶化早期症状早期即出现人格改变和智能障碍情绪不稳和近记忆障碍常见核心症状全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分性痴呆，且痴呆出现晚人格与自知力早期人格改变，丧失自知力自知力与人格保存完好脑影像学检查轻度，中度或重度脑萎缩单处或多处梗死、腔隙和软化灶Hachinski缺血评分量表低于4分高于7分精神分裂症(1) 一般没有意识障碍和智能障碍，多发病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，病程多迁延。(2) 临床分型1）偏执型:(最常见)以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉(特别是幻听)。情感、意志、言语、行为障碍不突出。2）紧张型以明显的精神运动紊乱为主，典型表现是病人出现紧张综合征。3）青春型以言语内容松散、不连贯为主，行为不可预测，缺乏目的。4）单纯型以阴性症状为主持续发展，治疗效果较差。(3） 治疗药物主要包括利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平等药。抑郁症的临床表现(三低:情感低落、思维迟缓、意志减退)(1) 主要症状患者可体验到与处境不相称的情绪低落，或压抑感，或沮丧、悲伤等。1. 兴趣下降或缺乏。2. “三无”症状即无望、无助、无价值。3. “三自”症状即自责、自罪和自杀。(2) 伴随症状1. 认识障碍思维迟缓，可出现幻觉、妄想。2. 精神运动性抑制少语或不语，行动迟缓、木僵。3. 焦虑症状。4. 躯体症状。但实验室检查不能查到相应病变。5. 睡眠障碍。6. 生物学改变食欲改变，性欲改变，体重改变，症状约昼夜节律变化。躁狂症的主要临床症状(三高:情感高涨、思维奔逸和意志增强)。以情