高级心血管生命支持及脑复苏

高级生命支持,付斌海口市人民医院,气道管理及机械通气复苏药物,气道管理及机械通气,人工气道尽早建立气管内插管一、插管位置过深（右侧主支气管）；脱出；二、气管导管的维护导管通畅；防止吐管或拔管；导管套囊使气道密封良好,人工气道的一般管理一、评估肺部情况和呼吸功能1、听诊；2、X线；3、血气分析二、自主呼吸恢复情况1、自主呼吸恢复撤管；2、自主呼吸不稳定保留插管；3、自主呼吸微弱或消失机械通气,机械通气,目的一、纠正低氧血症，缓解组织缺氧；二、纠正呼吸性酸中毒；三、降低颅内压，改善脑循环；四、保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌耗氧增加感染等并发症,适应症1、任何通气、换气障碍（除张力性气胸）；气胸在有效闭式引流术后；2、中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒3、严重肺部疾病4、严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复,机械通气的并发症,常用的通气模式,控制（CV）辅助/控制（A-CV）SIMVPSVPEEP,辅助/控制通气,控制通气（CV）：可以是定压、定容或定时送气，定容最常用辅助通气（AV）：患者吸气用力触发呼吸机送气，触发后呼吸机按预设的频率、潮气量、吸气和呼气时间将气体送给患者。辅助/控制通气（A-CV）：患者吸气用力触发呼吸机送气，患者可高于预设的频率进行通气，患者如无力触发或自主频率低于预设的频率，呼吸机以预设的频率取代和传送潮气量。,辅助/控制通气,预设的通气,吸气触发点,间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气SIMV,1.工作时呼吸机按预设的频率和潮气量给患者送气2.在两次机械通气之间允许患者自由呼吸，指令通气与患者自主呼吸不同步为IMV，指令通气与患者自主呼吸同步为SIMV。同步：即只有感知患者非呼气动作时才给与一次通气，不会产生人机对抗，类似辅助通气。3.当指令通气频率与患者自主呼吸频率相同时，SIMVA-CV4.当指令通气频率逐渐降低时，SIMV就变成以自主呼吸为主的通气方式。,IMV和SIMV,自主呼吸,指令呼吸,t1,t2,t1,t2,t1=t2,t1t2,压力支持通气(PSV),由患者触发呼吸，呼吸机以预设的压力向患者送气，但频率、吸气和呼气时间由患者自己调节当气体流速降至最大值的25%时转为呼气相，压力支持突然停止。适合于有自主呼吸者，可有平台压，常有备用频率，如奥萨-2型呼吸机。,压力支持通气(PSV),平台压,呼气末正压（PEEP）,PEEP不是独立应用于患者的模式，而是与其它模式联合应用。,AV+PEEP,PEEP水平,通气参数的设置,目标：使PH、PaO2、PaCO2处于能满足机体基本代谢需要，有效保护重要脏器功能，又能避免机械通气的各种并发症的水平。让患者从机械通气中获益最大而损害最小的水平。,肺无病变：神经肌肉导致呼衰f1618次分VT1015ml/kg（体表）COPD：气体分布不均，生理死腔增加f慢，吸呼比时间长，流速下降VT810ml/kg，1:22.5，改善VQ限制性：间质性病变容积小VT小78ml/kg，f快，1824次分,频率和潮气量,吸气VT，气体分布，循环功能呼气CO2排出COPD气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0f较慢，呼气时间增加，周期长限制性容积小，吸呼1:11.5缩短吸气时间，减轻心脏负担。,吸呼比调节,气道压力设置与调节,原则：最低压力最充分通气效果VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力PEEPARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重515cmH2OCPAP正压气流吸气气流VT上升。吸气有力，作用同PEEP1015cmH2OPSV用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在2030cmH2O之间。,吸氧浓度（FiO2)心肺复苏时可给与高浓度甚至100%，其后在保证PaO260mmHg,SO290%,应尽快降至50%以下，如FiO260%,仍达不到上述标准，应考虑加用PEEP。PEEP水平湿化器报警(高压、低压、最高频率）,急诊适应症,1.COPD急性加重期2.心源性肺水肿（急性左心衰）3.ARDS早期总的来说，NIPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗。,禁忌证,绝对禁忌证为：（1）心跳呼吸停止（2）自主呼吸微弱、昏迷（3）误吸可能性高（4）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）（5）面部创伤/术后/畸形（6）不合作。,相对禁忌证为：气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症（PaO25ml/kg，深吸气量10ml/kgFEV1.010ml/kg,静息MV0.1L/kgFiO2=1.0PA-aO225ml/cmH2O,撤机步骤与方法,准备工作打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气,复苏药物的选择,给药途径给药时机药物选择,给药途径,1、静脉途径2、经气管3、经骨髓,经骨髓途径,经骨髓途径,给药时机,流程CPR检查心律给药电除颤给药时不中断CPR,复苏药的选择,血管加压药物1、肾上腺素1mg35分钟/次2、血管加压素40IU/次可代替首次或二次的肾上腺素阿托品1mg35分钟/次最大3mg,抗心律失常药1、胺碘酮初始300mg，无效再加250mg2、利多卡因0.50.75mg/kg510分钟/