元月份医疗质量考核结果.doc

镇原县中医医院 2012年第1期镇原县中医医院2012年1月份医院综合考核结果通报医院于2012年2月9日至10日利用2天时间，由医院考核小组对医院行政管理、医疗、药剂、院内感染管理、护理等相关科室工作进行全面细致的考核，本次考核主要是根据各科室考核细则详细查看，指出了存在的问题，要求限期整改完善，不作为本月绩效工资发放的依据。目的是完善科室管理制度，规范医疗护理操作程序，提高诊疗技术水平，进一步提高医疗质量，防范医疗差错，争创社会效益和经济效益的双赢。一、全院业务指标完成情况1.门诊总诊疗人次4026人次。2.总住院人次213人次。3.手术56例，其中门诊36例，住院15例。4.中医药治疗参与率：门诊78.8%，住院68.4%。5.自费药品比例：平均7.40%。二、质量考核方面存在的问题1.各科室主任未按时传达各种会议精神。表现在无会议记录。2.各科室的统计数字、业务报表、排班表、签到薄送达不及时。3.各科室的记录资料普遍欠缺。病房内儿科、病房护理部、门诊治疗室、手术室相对较好，其余科室记录本不全，记录内容不规范，病房外科所有资料无记录；普遍存在医疗质量考核记录不详细，个别科室无医疗质量考核记录；门诊部各诊断室、病房外科无传染病登记本。4.核心制度坚持不到位，如危重病人会诊、三级医师查房、转科转院制度、重大手术报告等制度执行不力，尤其是外科手术病人未做“艾、梅、乙、丙”监测。5.医生开写的申请单不规范，只填写“姓名、性别、年龄”6.病历书写方面 门诊病历，大部分医生未填写门诊病历，部分填写的病历不规范；住院病历，完成及时性不够，出院病历不能按时归档；病历质量有待进一步提高，普遍存在疾病诊断病名不规范，病程记录症状描述不准确，住院时间长，无病情分析记录，内科田新社主任病历书写规范，值得大家学习。外骨科、妇产科病历中传统的中医术语欠缺，中医体查项目不全，大部分无治则、方药或成药名称，医嘱上也无中药方名，药品名称书写不规范；沟通谈话记录不全，且谈话内容不详细，尤其是危重病人谈话不扎实，病情预后谈话内容简单，致使病人及家属没有足够的重视及思想上的准备。7.中医药治疗参与率低，按照中医药治疗参与率考核标准门诊、病房均达不到要求。门诊部医生诊疗登记本或门诊病历普遍存在无中医诊断及辨证分型，中药汤头及中成药使用普遍较少；住院部中医药治疗参与率也低，内儿科相对较好，按照考核标准外科、妇产科中医药使用率相差甚远。8.自费药品比例有所降低，但仍然存在个别医生使用目录外药品未控制在10%以内，内儿科、外骨科医生本月使用目录外药品基本在10%以内，还有内儿科个别医生使用目录外药品量大超出10%，妇产科使用药品量小，但目录外药品比例超过10%。9.医技科 排班有待进一步完善；报告单书写欠规范，急诊病人报告时间未具体到“分钟”；设备养护不到位。10.护理工作 五种表格书写合格率95%.主要是病房护理部；各科室护士长手册填写格式欠规范；医嘱查对记录不符合要求；手术室无安全核查记录；11.药剂科 划价准确率低，尤其是西药房；煎药房私自进购煎药袋，私自收病人现金。13.医院感染管理方面，外科医疗废物处理未登记。护办室没有止血带、湿化瓶、保温箱消毒登记。注射室切开包刀片用酒精侵泡，以后要一定灭菌处理，坚决杜绝用消毒器械做侵入性操作。五官科无菌容器更换登记及标签不规范；尤其是“手机”不能达到“一人一用一消毒”。理疗室无菌容器更换登记及标签不规范。B超探头无消毒、无登记，无医疗废物处理登记。由于条件所限，门诊妇科检查室、人流室不能分开存在院内感染安全隐患，建议工作人员将人流病人预约在消毒后或上午进行。供应室污水处理登记欠规