液体治疗思考ppt课件

围术期液体治疗的思考,朱涛四川大学华西医院麻醉科,2,.,水电解质,3,.,体液分布,2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管水平衡包含了两个含义：量和位置,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,约占体重60%（55%-80%）,4,.,体液失衡,5,.,6,.,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,不同性质脱水细胞形态改变,7,.,Hemorrheology,DurationofPVE,MagnitudeofPVE,InflammatoryCellFunction,VascularIntegrity,Hemostasis,Fluids,PVE:PlasmaVolumeExpansion,静态容量动力学,8,.,假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡萄糖溶液，需要补充多少才能使容量扩充400ml？如果输入林格液？如果输入胶体?,9,.,75kg成人的体液分布（60%）,血管内皮,10,.,PVE=液体输入量*（PV/VD）液体输入量=PVE*（VD/PV）400*（75*0.6/75*0.04）=6000ml(Glu)400*（75*0.2/75*0.04）=2000ml(Linger)400*（75*0.02/75*0.04）=400ml(胶体),11,.,动态容量动力学,血管内、组织间、细胞内是相互转移的物质守恒的原理红细胞，血红蛋白与前面计算的有差距（Lingers）一室模型、二室、三室,12,.,影响因素,出血量输液的速度麻醉外科手术炎症,13,.,细胞外液的功能,4大主要的作用：保持内环境的稳定氧供的载体凝血功能免疫调节,14,.,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化,15,.,16,.,组织灌注的衡量方式,SvO2GastrointestinaltonometryLaserDopplerflowmetryMicrodialysiscathetersNear-infraredspectroscopyTranscutaneousoxygenmeasurementstissuepHmonitors,17,.,组织的供氧/耗氧平衡,HbSaO2COSvO2-75VO2冠状静脉35上腔静脉60下腔静脉85,18,.,早期的目标治疗（EarlyGoal-DirectedTherapy）,RiversE,NguyanB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed.2001;345:1368-1377,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,是否输入浓缩红细胞：血红蛋白10g/dL可以不输血红蛋白7g/dL（或95，体温38，该患者评分为7分，即患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞。,28,.,例2：患者男性，60kg，手术前NYHA心功能正常，SpO2为90，体温15岁，估计术中出血大于800ml或全身血容量20%者，采用随机数字法，随机分为对照组和试验组两组，每组160例。对照组：按照卫生部“临床输血规范”要求，将患者术中Hb维持在10g/dL或以上。试验组：根据华西输血指征分级评分，按照评分标准分别维持患者Hb在710g/dL之间。,33,.,术前情况比较,34,.,术中情况比较,35,.,术中失血及输血情况比较,36,.,术后情况比较,37,.,术后引流及输血情况比较,38,.,1,2,39,.,监测”火车”的指标尺,压力容量动态血流动力学指标,应用合适的尺,40,.,通过压力反映容量的状况,左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关左心房压与LVEDP一致肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压,41,.,压力准确反映容量的条件,心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常血管阻力正常-PAWP可准确地反映机体容量状况,42,.,容量性肺动脉导管（VolumetricPulmonaryArteryCatheters）,肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造可连续测定CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管直接连续测量每搏量(SV)右心室舒张末容量(RVEDV)右心室收缩末容量(RVESV)连续测定右心室射血分数(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI),43,.,容量性肺动脉导管：测定“容量”反映机体容量状况？,44,.,RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体StarlingCurve的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限,45,.,预测容量治疗反应容量值容量治疗反应,46,.,动态血流动力学指标,47,.,左室舒张末容积,每搏量（SV）,几乎无变化,Frank-StarlingCurve,V增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果,48,.,所以:,无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰而降低,SpahnDRetal.AnesthAnalg2006;102:344-346,49,.,每搏量变异(SVV)-strokevolumevariation动脉脉压变异(PPV,PP)-arterialpulsepressurevariation收缩压变异(SPV)-systolicpressurevariation脉搏氧饱和度波形变异性(POP、PVI)-plethvariabilityindex,动脉脉压变异(PPV、PP)收缩压变异(SPV)用于容量治疗的监测,51,.,脉压变异系数,在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP159:935-9,52,.,Pulsepressurevariation(PPV),Tomoreaccuratelytrackchangesinleftventricularstrokevolume,Mposedtoquantifytherespiratoryvariationinarterialpulsepressure(PP)bycalculatingPPV(%)=100 x(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)/2,PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.CriticalCare200711:R100doi:10.1186/cc6117,Goal-directedfluidmanagementbasedonpulsepressurevariationmonitoringduringhigh-risksurgery:apilotrandomizedcontrolledtrial,54,.,干预组手术中始终控制PPV10%,55,.,手术种类上消化道44肝胆23下消化道810泌尿系统10其它10呼吸参数潮气量(ml/kg)0.6呼吸频率(/min)131131手术开始时的生理状态心率(/min)6697717平均动脉压(mmHg)96169018SpO2(%)973973PPV(%)227血红蛋白(g/dl)11.32.011.92.5,手术种类和手术开始时患者的生理状态,56,.,术毕生理状态HR(/min)86198017平均动脉压(mmHg)68207814SpO2()973973PP()91a血红蛋白(g/dl)1.6液体输注晶体(ml)1,5636022,1761,060胶体(ml)02,247697b红细胞(ml)131268159320输注红细胞人数45FFP(ml)035106输注FFP人数02输注总量(ml)1,6947054,6181,557b输注总量(mlkg-1h-1)72218b手术持续时间（h）2.0,Lopesetal.CriticalCare2007,术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17),57,.,入ICU及24h后血流动力学及其它生理指标,C(n=16)I(n=17),入ICU平均动脉压(mmHg)66208018a心率(/min)90188520SpO2()964962乳酸(mmol/l)0.8入ICU后24h平均动脉压(mmHg)80128211心率(/min)92218518SpO2(%)973953血管活性药物支持(n)82a乳酸(mmol/l)0.8b24h平均乳酸(mmol/l)0.4c,aP0.05,bP0.01,cP0.001,controlgroupversusinterventiongroup.,58,.,Figure4.,59,.,结论此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后,Lopesetal.CriticalCare200711:R100doi:10.1186/cc6117,60,.,每搏量是决定脉搏氧波形幅度的主要因素脉搏氧波幅变异(POP)与PPV具有良好的相关性(CannessonMetal.Relationbetweenrespiratroyvariationinpulseoximetryplethysmographicwaveformamplitudeandarterialpulsepressureinventilatedpatients.CritCare2005;9:R562-8)故而,近期有较多的研究对POP预测液体负荷后的效应方面进行了研究，结果良好CannessonMetal.Anesthesilolgy2007;106:1105-11FeisselMetal.IntensiveCareMed2007;33:993-9.NataliniGetal.AnethAnalg2006;103:1478-84Solus-BiguenetHetal.BrJAnaesth2006;97:808-16,61,.,ArterialVersusPlethysmographicDynamicIndicestoTestResponsivenessforTestingFluidAdministrationinHypotensivePatients:AClinicalTrialGiuseppeNatalini,MD,AntonioRosano,MD,MariaTaranto,MD,BarbaraFaggian,MD,ElenaVittorielli,MD,andAchilleBernardini,MDAnesthAnalg2006;103:1478-1484,62,.,22名ICU患者30分钟内输注6%羟乙基淀粉500mL与基础值对照，如果患者在扩容后心指数增加超过15%，则为液体治疗有反应监测:PPV、SPV、POP,63,.,结论：,PPV和POP均可以精确估测液体治疗的反应性在低血压的机械通气患者中，作为一种广泛应用的技术，脉搏氧饱和度衍生出的波形分析，可以作为指导液体治疗的首选方法,AnesthAnalg2006;103:1478-1484,64,.,总结,组织灌注是液体治疗的最终目的针对每个个体，