博脉力ppt课件

体外循环中不同晶体液的应用比较,宜兴市人民医院麻醉科张科,1,心脏外科手术蓬勃发展与体外循环(extracorporealctrculation,ECC)支持息息相关,而ECC过程中血液直接与异物表面接触,ECC本身的非生理性灌注,温度,血液稀释,氧债等各方面因素都会导致乳酸(Lac)浓度的升高,高乳酸浓度(2.25mol/L)预示着心脏病手术患者预后不佳。而ECC中应用乳酸钠林格氏液稀释血液有可能增加Lac浓度。为了降低Lac浓度,使术后患者各项指标更接近生理,于是采用醋酸林格氏液(勃脉力A)作为晶体稀释液,该液体的渗透压、钙、钾等离子浓度和乳酸钠林格氏液亦有一定区别。,2,乳酸钠林格,乳酸钠林格为复方制剂，其主要组分为：每1000ml中含乳酸钠3.10g氯化钠6.00g氯化钾0.30g氯化钙(CaCl22H2O)0.2g,3,勃脉力A,其主要组分为：每1000ml中含氯化钠5.26g葡萄糖酸钠5.02g醋酸钠3.68g氯化钾0.37g氯化镁0.30g,4,我们选取ECC心脏手术10kg以上患者80例,其中简单先天性心脏病(单纯房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄)47例(1020kg25例,20kg22例),复杂先天性心脏病18例(合并两种或两种以上简单先天性心脏病5例,法乐四联症9例,心内膜垫缺损2例,主肺动脉窗1例,Ebstein畸形1例),获得性心脏病15例(冠状动脉搭桥术3例,单瓣膜置换术8例,双瓣膜置换术4例)随机分为两组,勃脉力A组(P组)和乳酸钠林格氏液组(R组),每组40例。,5,全部患者均采用静吸复合麻醉,麻醉和体外循环使用液体一致,采用S-C型人工心肺机,简单先天性心脏病使用科威鼓泡式氧合器,其它病种依病情使用国产或进口膜式氧合器。P组和R组血液稀释预充分别为:1020kg组加入悬浮红细胞12单位,紫绀患者加入适量血浆及白蛋白使胶晶比为341,其余胶体为血定安2501000ml。冠脉搭桥及换双瓣手术预充抑肽酶2780单位,乌司他丁100万U,其它手术则仅预充氨甲环酸式盐0.02g/kg。转流温度低于28者给予甲泼尼龙30mg/kg,用血制品者给予5%NaCHO310ml/150ml血。1015kg及紫绀患者在转机前将超滤器并联在ECC管路中,排气后旷置待用。,6,简单先天性心脏病及搭桥、换单瓣患者采用浅低温、复杂先天性心脏病及换双瓣患者用中低温、紫绀患者在中、深低温下行心内手术,根据温度调节相应流量,维持平均动脉压在4070mmHg。转中使用连续监测静脉血氧饱和度(降温期间75%,复温期间65%)和血细胞比容(Hct0.210.26)。转中根据血气结果调节PCO2、BE值在正常范围内。依病情行超滤或改良超滤,以使停机前Hct达0.240.30。分别于麻醉诱导后(T1),心脏停跳后(T2)转流结束前510min(T3)和出手术室前510min(T4)抽取患者动脉血或氧合器内氧合血检测Lac、渗透压及电解质。,7,所有患者均顺利完成手术。P组:23例男性和17例女性,体重1085kg,转流时间20115min,阻断时间1097min;R组:21例男性和19例女性,体重12.579kg,转流时间33196min,阻断时间7107min。两组患者组间没有显著差异(P0.05),见表1。,8,两组患者Lac和钙离子(Ca2+)浓度在T2均有显著差异(P=0.0056;P=0.0328),这种差异随着转流的进行逐渐减小,转流结束时已无统计学意义;葡萄糖(Glu)、钾离子(K+)、氯离子(Cl-)浓度、渗透压(Osmosis)在这两组患者中无显著差异(P0.05)。两组患者的各项检测指标见表2。,9,讨论,麻醉手术中代谢性酸中毒形成的主要因素为组织低灌注、低血容量和Lac酸中毒。Lac是糖代谢产物之一,血乳酸的浓度反映机体产生和消除血乳酸的平衡，氧供需失衡和细胞代谢障碍时可使其增高,故血清Lac水平反映组织氧供与氧需之间失衡的间接指标,是低灌注和休克严重程度的近似值,也是间接测定氧债的指标。既往临床研究证明,血乳酸水平的变化能较好地预测患者术后的转归、器官衰竭发生率,甚至术后的死亡率。,10,1958年Clowess首次描述了心脏手术ECC过程中的高乳酸血症,虽然目前手术、麻醉和ECC技术已日趋完善,但高乳酸血症仍是心脏手术常见的代谢紊乱,与各种并发症的发生率及死亡率正相关。因此转流过程中注意降低Lac的升高幅度有助于促进患者康复。本研究中两组患者Lac值在T1时无差异,T2时有显著差异,说明两组预充液中的Lac浓度有显著差异。由预充液所造成的血Lac浓度变化对于小婴儿尤为明显,而本研究中多为大龄儿童及成人,体重大,血容量多,预充液总量在转流过程中所占比例低,且其肝脏、肾脏、骨胳肌、心肌等器官发育已基本成熟,Lac代谢快,因此这种差异在T3,T4无统计学意义,11,勃脉力A不含钙,乳酸钠林格氏液中的钙是预充液中唯一外源性钙来源,因此钙浓度在T2有显著差异。随着转流的结束,人为离子调整,在T3和T4时无显著差异。预充ACD或CPD库血,枸橼酸钠与钙结合,库血与异物接触,会导致凝血。因此勃脉力A更适于输血前后使用。正常Lac的浓度在1.3mmol/l左右,乳酸钠林格氏液中的Lac浓度是27.7mmol/;l而Glu、K+、Cl-和Osmosis它们在勃脉力A和乳酸钠林格液中的含量与Lac相比与人体血浆很接近,因此在T2中亦无显著差异。,12,勃脉力A注射液的pH为7.4,与人体血浆相同,渗透浓度为294mmol/L,与血浆更为接近,Na+/Cl-比值140/98,更接近生理比值。与复方乳酸钠相比,以镁取代钙、用醋酸根和葡萄糖酸根替代乳酸根。在手术期间应用,可减少输液对机体生理功能影响。醋酸比Lac的代谢速度快,其在体内很快就会转化为NaCHO3,且可以在肝脏以外的肾脏、肌肉等代谢,因此,关于勃脉力A与乳